第二章　肝风病www..com

一　肝风病概说

插插综合

（一）原文

肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走手脚。上冒者，阳亢居多。旁走者，血虚为多。然内风多从火出，气过剩即是火，余故曰肝气、肝风、怒气，三者同出异名，但为病不同，治法亦异耳。

（二）造就

王旭高将肝风病列在肝气病之后及怒气病之前，在表面上是有劣势的。其在《夜话录》的第一句话就是“肝气、肝风、怒气，三者同出异名”，成列治安赫然。而此段原文及以后部分居然将肝风排在怒气之前，这与疾病的发展演变历程是不相吻合的。其实，王氏本东说念主也承认这一丝，是以才说“内风多从火出，气过剩即是火”，明确说念出肝气过亢可致怒气，而肝风则多由怒气所继发。既然如斯，为什么不把肝风排在怒气之后呢？对于这一丝，笔者难以解释，只好存疑。但为了尊重原著，仍旧按照王氏所列治安造就，读者应自轻自贱。只须通读全书，并前后加以对照，贯通其精神实质，则如斯治安编排之小疵，亦可无碍学习应用之大局。

进犯的是对“肝风”界说的分解。秦伯未先生合计：“肝风”是“病理名词，亦为病名。肝为风木之脏，血虚则生燥生风，称为'肝风’；因其不同于外来之风，亦称'内风’。风性动摇，它的主要症状多指眩晕欲仆，耳鸣，肢麻，抽搐，亦常引起呕恶、心悸等证。故《内经》上说：'诸风掉眩，皆属于肝。’《类证治裁》也说：'风依于木，木郁则化风，为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风漂泊也。’又说：'肝阳化风，上扰清窍，则巅痛，头晕，眼花，耳鸣，心悸，寤烦。’临床上概称为肝风证。”不仅如斯，秦老况兼对“肝风”与“肝阳”加以区分，指出“'肝风’和'肝阳’是两个证候，习气上又以肝风都由肝阳所化，所谓'肝阳化风’，又叫'厥阳化风’，因而常把'风’和'阳’勾通起来。我合计肝阳是血虚内热而阳浮的一种证候；肝风是隧说念一种虚象，不仅肝血虚而且肾阴亦虚，由于阴血极虚而弗成濡养空窍和肢体，故出现漂泊不定现象。虽然与肝阳有共同之处，本质上大有区别。临床诠释，肝阳轻者用清热潜镇，重者佐以养肝；肝风则必须填补肝肾，滋液养阴，虽然也有镇定的治法，用药亦不同于肝阳。为此，我合计一般所说的风阳，系指肝阳的严重证候，确切的肝风，弗成与肝阳等量皆不雅，主如果无阳可潜，亦无风可熄”。

从秦老上述敷陈似可得出以下论断：①肝风不错是病名，这里主要指“内风”，意味着不同于外感热病的热极生风。②肝风的主要症状是眩晕欲仆，耳鸣，肢麻，抽搐，亦可出现呕恶、心悸。③肝风与肝阳不同。肝阳是血虚内热而阳浮，肝风则是肝血虚而且肾阴亦虚。④肝阳由于内热而阳浮，故轻者用清热潜镇；由于肝血虚，故重者佐以养肝。肝风则熟悉虚证，无阳可潜，无风可息，只可填补肝肾，滋液养阴，即使也有镇定之法，用药亦不同于肝阳。

那么秦老此论与王旭高的说法一致吗？综不雅王氏所论肝风部分的全部内容，不错看出基本一致，只是需要交融一语气况兼互相对照智商得以分解。以下王氏所论息风和阳法，就是针对肝阳的。而息风潜阳与养肝之法，则是针对肝风的。至于培土宁风法，则针对肝风“亦可出现呕恶、心悸”之症的。只是暖土以保暖风之法与肝风一病无涉，乃对待比较而言，故云“此非治肝，实补中也”。由此可见，王氏在肝风部分，是既论肝阳，亦论肝风的，诠释肝阳与肝风虽有轻重、虚实的不同，但在症状上有相似之处，在病理上亦然有内在辩论的，对此在表面上确应加以区别，但在临床上不可也弗成截然离别。因此，笔者更合计冒昧秦老“习气上又以肝风都由肝阳所化，所谓'肝阳化风’，又叫'厥阳化风’，因而常把'风’和'阳’勾通起来”这句话加深分解。总的来讲，风性动摇不定，作为肝风而言，既可朝上，亦可向外。朝上者，即“上冒巅顶”；向外者，即“旁走手脚”。但上冒者，则多属肝阳上亢；旁走者，则多属血虚失濡。两者并弗成截然离别。因此才说前者“居多”，后者“为多”，对如斯字眼之臆想，读者应深想其宅心。

二　息风和阳

（一）原文

一法曰：熄风和阳。如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩钩、决明、白蒺藜。即凉肝是也。

（二）造就

此治肝第九法。王氏在上条云“内风多从火出”，而本条恰为“肝风初起”，可见与“火”应有密切的因果关系。正因如斯，医家多以“风阳上扰”刻画此证。盖“阳”有热意，所谓“风阳上扰”，或更云“肝阳化风”，其中都寓其必有热象。对此，秦伯未先生亦有稳当的敷陈，“肝脏的功能有阴和阳两种清楚，在临床上遭遇阳的作用有浮动现象，便称作'肝阳’证。引起肝阳浮动的原因，一为肝热而阳升于上，一为血虚而阳不暗藏。它的主要症状，为头晕微痛，眼花畏光，恶烦喜静，并易惹动胃不和降，泛漾呕恶。然而，肝热引起的肝阳可兼血虚，血虚引起的肝阳亦多见内热，两者弗成满盈分开”；况兼强调说明，虽然“前者偏于实，后者属于虚”，但“总的来说，肝阳的性质近于热，基本上是一个虚证”。至于治法，则援用《临证指南医案》所说：“凡肝阳过剩，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”由此可见，肝阳乃肝的阳热之气升浮于上的证候，无论肝热引起还是血虚引起，其均有热象则是一致的。是以《临证指南医案》指出最终的盘算是“务清其营络之热，则升者伏矣”。本条“肝风初起”而清楚的“头目昏眩”，即属于“肝热而阳升于上”之“偏于实”者，此时所用“熄风和阳”之法，其实重在清热，故曰“凉肝”。所用药物大体可分为3类：羚羊角、甘菊、钩钩、白蒺藜径直凉肝息风于上，为最主要药物，此类药辛凉清散，直达于头部，所谓“上者上之”也，疗养头目昏眩有特等疗效；而牡丹皮则属于叶氏所谓“清其营络之热”的主将；至于“决明”，到底是草决明还是石决明则与“肝阳化风”的治则关系首要。笔者详阅王氏《环溪草堂医案》全部息风和阳的凉肝医案近十则，所用“决明”均为石决明，并无一例用草决明，足以诠释这里所说的“决明”是石决明，亦足以诠释王氏践行了叶氏“凡肝阳过剩，必须介类以潜之”的进犯治则。如斯上散、内清、下潜，三管皆下，风阳上扰之证得以平息和降，故曰“熄风和阳”。“内风多从火出”，此火包括怒气与肝热两者，但无论是怒气还是肝热，均有高潮浮动的趋势，亦均有耗伤肝肾阴血的走向，其所形成的肝风，高潮浮动者偏实，阴血耗伤者属虚。本条由于是肝风初起，阴血耗伤尚不严重，故以偏实为主，治以凉肝息风和阳，未用滋阴养血之品。但从病因、病机判断，绝不可恒久不用，待风阳得以平息，例必还要滋阴养血，从本施治，如斯肝木得以教悔，疏泄归于常态，即再无过亢过升过动之象矣。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)此怒气上冒耳，当养阴泄阳为主。

羚羊角　桑叶　细生地　石决明　丹皮　浙菊炭

（选自《未刻本叶氏医案》）

(2)怒气上冲，头旋目赤。

石决明　生地　桑叶　川石斛　丹皮　茯神

（选自《未刻本叶氏医案》）

按：(1)案言病机、治则，(2)案言病机、症状。因病机疏通，用药相似，治则、症状恰好互相补充，故合在沿路商量。所谓“怒气上冒”与“怒气上冲”，其实均指风阳上扰之阳热之象，非“气过剩即是火”之“怒气上炎”也。因此才未言苦寒泻降怒气，而是“当养阴泄阳为主”，其主症即“头旋目赤”。“目赤”二字足以标明其头旋乃由肝阳上亢所致。秦老照旧说明，肝阳浮动的原因，一为肝热而阳升于上，一为血虚而阳不暗藏。因此，以上两案用羚羊角、桑叶、浙菊炭清其阳升之肝热，用生地黄、石斛养阴血而补虚，均用牡丹皮“清其营络之热”、石决明“介类以潜之”，与王氏息风和阳之凉肝法完全一致。

(3)梁　木火体质，复加繁荣，肝阴愈耗，厥阳升腾，目眩神迷心悸，养肝熄风，一定至理。近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也。先当泄木安胃为主。

桑叶一钱　钩藤三钱　远志三分　石菖蒲三分　半夏曲一钱　广皮白一钱半　金斛一钱半　茯苓三钱

又，左脉弦，气撑至咽，心中愦愦，不知何由，乃阴耗阳亢之象，议养肝之体，清肝之用。

九孔石决明一具　钩藤一两　橘红一钱　抱木茯神三钱　鲜生地三钱　羚羊角八分　桑叶一钱半　黄甘菊一钱

按：《内经》谓木火体质之东说念主“好劳心，少力，多忧劳于事”“多虑”“急心”。此类体质之东说念主性情多懆急，却又往往过度想虑操劳，令火郁于内，本自暗耗肝阴，今“复加繁荣”，因情志受到剧烈刺激，郁而勃发，以致“肝阴愈耗，厥阳升腾”，肝阳顿然逆而高潮，风阳扰于清空而目眩神迷，所谓“诸风掉眩，皆属于肝”也；耗伤营阴则心悸不宁，即叶氏所谓“肝阳内风漂泊”也。治此天然宜“养肝熄风”。但“近日知饥少纳，漾漾欲呕”，叶氏合计主如果因肝气犯胃所致。因此，重用橘白、半夏、茯苓、石斛和胃安胃，其次才是以桑叶、钩藤平肝息风治其目眩神迷，菖蒲、远志宁快慰神治其心悸。天然，桑叶、钩藤亦有“培土必当制木”之意。但服后上症并不收效，反而更增“左脉弦，气撑至咽，心中愦愦”，患者诉“不知何由”，其不适之状，难以言述。此时，叶氏细审病情，方知此前知饥少纳、漾漾欲呕之症并非肝气犯胃，而是由肝风犯胃、劫伤胃津所致，所用橘白、半夏、茯苓、菖蒲等味伤津耗液，以致肝风迫胃气上逆尤甚，而气撑至咽；因津亏液少、胃络失养，而心中嘈杂、难以言述，呈现“愦愦”然不安之象。此时阴更耗而阳更亢，故“左脉弦”尤为凸起，唯有从平息肝风论治，“养肝之体”，滋液育阴以治本，“清肝之用”，息风和阳以治标，方可臻于顺境。故转方以鲜生地清热养阴，重在“清营络之热”，但毕竟以标症为急，故重用石决明“介类以潜之”，钩藤、桑叶、羚羊角、甘菊辛凉以清泄之；另佐橘红、茯神，不过和胃与安神，以缓其泛呕及心悸汉典。此方羚羊角、甘菊、钩藤、石决明乃王氏凉肝方之所固有，而生地黄之用则有类于牡丹皮，桑叶之用则有类于白蒺藜。由此可见叶、王二氏的秉承关系。

(4)某　操持惊悸，相火肝风上窜，目跳头晕，阴弱欲遗，脉左弦劲，右小平。

生地　白芍　丹皮　钩藤　天麻　白蒺藜　黄菊花　橘红

按：操持惊悸，平时即暗耗肝肾阴血，以致病发则相火肝风上窜于清空，令目跳头晕；肝肾阴伤、下元失固而欲遗。脉左弦劲示肝风刻毒，而脉右小平则示胃气被风阳袭扰而压抑不和。治此仍当育阴清热以治本，故主以生地黄、白芍、牡丹皮；息风和阳以治标，故辅以钩藤、天麻、白蒺藜、黄菊花；此外仍以橘红和胃以助食纳。本方牡丹皮、菊花、钩藤、白蒺藜乃王氏凉肝方所固有，其生地黄、白芍乃增牡丹皮“清营络之热”之力，天麻增菊花、钩藤、白蒺藜息风和阳之功，只不过更增橘红和胃汉典。方中重在滋下清上，未用介类潜镇，以其已有“欲遗”之症，不欲其过度降下也。

2 王旭高医案

(1)钱　郁怒伤阴，木火上乘窍络，耳繁殖肉，名曰耳菌，最属淹缠，久久不已，防有血出翻花之变。

生地四钱　丹皮钱半　北沙参三钱　元参钱半　远志三钱　钩钩二钱　羚羊角三钱　石决明一两（先煎）刺蒺藜三钱　滁菊钱半

另用藜芦　腰黄硇砂

上三味，皆少许，为细末，点入耳中，立效。

按：旭高弱冠即从舅父高锦庭学习疡科，并精于此，所著《外科证治机密》在论及“耳菌”时说：“耳中发一粒如豆，色红无皮，不作脓，不发烧。此属怒气干冷。”本案又云此病“最属淹缠，久久不已，防有血出翻花之变”，可见极有可能是癌症。践诺诠释，癌症多由情志不遂激励，病位在肝，而溯其本源则与奇恒之腑、奇经八脉辩论，故《内经》谓之“奇病”。本案王氏用全部息风和阳的凉肝药物，即羚羊角、牡丹皮、滁菊、钩钩、石决明、刺蒺藜，亦意在清泻平息肝阳风火，此与疗养头目昏眩虽症状不同，但其理则一。此病必伤肝、肺、胃、心之阴血，故又以生地黄、北沙参、玄参滋液养阴。以其耳窍与心、肾干系，故用远志交通心肾。病属外证，可加外用药以消蚀之。中医外科多有表里兼治之法，此为一例。

(2)朱　五藏六府之精气皆上注于目。目之系上属于脑，后出于项，故凡风邪中于项、入于脑者，多令目系急而邪视，或颈项强急也。此证始由口目牵引，乃外风引动内风。内风多从火出，其源实由于水亏，水亏则木旺，木旺则风生。至于口唇干燥赤碎，名唇风，亦由肝风胃火之所成也。治当清火、熄风、养阴为法。

大生地　丹皮　沙参　钩钩　桑叶　羚羊角　石决明　白芍　川斛　芝麻　蔗皮　玄参心　梨皮

按：“邪视”即斜睨，与始病之口目牵引，后又兼颈项强急，均属水不涵木，筋脉失于濡养而挛急之象。案语虽曰“外风引动内风”，其实主要还是内风，此由案语又曰“内风多从火出，其源实由于水亏，水亏则木旺，木旺则风生”可知。此语完全透顶地清楚了肝风的病因、病机，与王氏《夜话录》所云“内风多从火出”毫无二致。而且更进一步清楚由于火旺而水亏，又由于水亏而木旺，再由于木旺则风生的病理演变历程，不仅诠释笔者所说“肝风”治安应排在“怒气”之后，更诠释肝风基本上是水亏而导致的虚证，这与秦老的敷陈亦然一致的。《夜话录》后头治肝第二十六法之“搜肝”法，所用疗养外风引动内风的“搜风之药”，本案一味亦未选用，亦诠释本病实乃内风。正因如斯，才以息风和阳之牡丹皮、钩钩、羚羊角、石决明，凉肝清火以息风为主，再伍以大生地、沙参、白芍、玄参心、川石斛诸养阴之品，从本施治。其佐以芝麻、蔗皮、梨皮均属甘柔濡润、滋养胃阴之品，主治“餂唇风”也。“餂”同舔，王氏《外科证治机密》又谓之“餂唇疳”，曰：“餂唇疳，唇红冲破，喜以舌餂唇。”本病既亦因“肝风”及“胃火”所致，故以上方雷同灵验。

(3)李肝风肝阳弛张，兼夹干冷，上混清窍，左耳常流净水，时或作痒，右鼻燥而窒塞，头晕千里千里。法以熄风和阳。

羚羊角　石决明　滁菊　钩钩　粉丹皮　黑山栀　磁石　蒺藜　赤苓　通草　穞豆衣

左慈丸三钱

按：本案明确声名是“熄风和阳”法，所用亦王氏凉肝法全部药物。其主症乃“头晕千里千里”，即王氏所云“肝风初起，头目昏眩”之意，亦属“肝风肝阳弛张”所致。而“左耳常流净水，时或作痒，右鼻燥而窒塞”则与“兼夹干冷，上混清窍”辩论，故更佐赤苓、通草、黑山栀，以利干冷从三焦下行，由小便排出体外。“左慈丸”即“耳聋左慈丸”，由六味地黄丸加石菖蒲、磁石、五味子构成，主治肾虚耳鸣、耳聋及眼花等症。本案更佐以磁石、穞豆衣，则滋补肝肾、平肝潜阳之力更强。以药测症，由于左耳常流净水，时或作痒，除兼夹干冷外，况兼肝肾亏虚，风阳上扰，应更兼有耳鸣、耳聋之症。

由本案证候及其用药可知，肝病并非只是“挟寒挟痰”，各式内邪、外邪均有羼杂之可能，临床必须予以兼顾。

3 程门雪医案

(1)田某，男，54岁。

初诊：1958年4月7日。

水不济火，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左。舌红中剥，脉细弦数。

法当滋水济火，平肝潜阳。

大生地四钱，天麦冬各三钱，细石斛三钱，珍珠母六钱（先煎），煅龙齿四钱（先煎），辰茯神三钱，炒枣仁三钱，夜交藤四钱，夜合花二钱，炒杭菊三钱，嫩钩钩三钱（后下），炒丹皮一钱半。

原按：本方用生地、天冬滋肾阴，麦冬、石斛养肺胃之阴，均治其本。珍珠母、龙齿平肝潜阳，茯神、枣仁、夜交藤、夜合花安神，以治其标。滋阴与安神药相配，不错济阳；滋阴与平肝药相配，不错涵肝，则为标本同治之和解法。

程老合计：肝阳之升扰于上者，投石类、介类以重镇、潜降，弗成完全使之下落，常须加入辛凉清泄之品如薄荷、钩藤、桑叶、菊花、蔓荆子之类，使之从上而散，具有“在上者因而越之”（这个“越”字不作“吐”字解）之意，是为“从治”之法。怒气既旺，重镇、潜降之外，常须加入清肝药如丹皮、山栀、苦丁茶、龙胆草、黄芩之类，清其气火，使之从下而泻，是为“逆治”之法。随程老临诊，常闻病者诉述，服药之后或则头目清醒、痛胀轻减，或则烦热湮灭、炎上悉平，可见标本、主次之兼顾与和解，至为进犯。

按：肝阳之治，不过上散、内清、下潜3法，其用辛凉清泄之品，恰为正治（即“逆治”），非“从治”也。王氏所选杭菊、钩钩、白蒺藜等品，乃因其均能达于高颠之上，“上者上之”也。虽曰辛凉，但均能平肝息风，并非一般辛散搜风之品可比。

本案用药，杭菊、钩钩、牡丹皮乃王氏方所固有，其珍珠母、煅龙齿，即石决明之属。另以大生地、二冬、石斛滋培阴血虚衰之本；茯神、枣仁、夜交藤、夜合花兼治失眠多梦之标。此例病东说念主舌红且中剥，脉弦数且细，示阴血虚衰特甚，用药尤当重在治本，此与王氏凉肝方药另有不同也。

(2)沈某，男，58岁。

初诊：1958年7月28日。

口颊㖞斜，头胀脑鸣，肢末作麻，脉象弦小而滑，舌苔白腻，胃纳不香。

风袭经络，内风挟痰上扰，类中之兆已见，慎防跌仆。

白蒺藜（去刺炒）三钱，竹沥半夏三钱，煨天麻一钱，煅石决明五钱（先煎），炒杭菊二钱，嫩钩钩三钱（后下），化橘红二钱，枳实八分炒竹茹一钱半，生葛根三钱，陈胆星八分，水炒川雅连五分，焦六曲三钱，酒洗嫩桑枝三钱，指迷茯苓丸四钱（包煎）。

二诊：

口颊㖞斜稍正，头胀脑鸣见减。指麻。纳食尚香，大便带薄。

痰浊有泄化之机，但风犹不决，仍防类中。

白蒺藜（去刺炒）三钱，竹沥半夏三钱，煨天麻一钱，煅石决五钱（先煎），嫩钩钩三钱（后下），化橘红二钱，枳实八分，炒竹茹一钱半，生葛根三钱，陈胆星八分，水炒川雅连五分，焦六曲三钱，酒洗嫩桑枝三钱，指迷茯苓丸四钱（包煎）。

原按：本方治则：辛凉祛风，以散外风；咸寒潜降，以平内风，是内、外风并治的标准。生葛根以泄阳明之热，为颊车的引经药。在和胃、化痰方面，用了黄连温胆汤、六神汤，于全方中占了很大的比重。指迷茯苓丸以祛经络之痰湿，而赐与下泄之出息。

内风外风交煽，痰浊梗阻，是形成类中的主要原因。本例肢麻颊㖞，风痰已袭于经络，是类中之象。其脉弦小而滑，不是弦紧、弦数、滑大，知内风俗不相配炽张，程老治内风仅用一味石决，可见其重治外风之意。

按：原按恒久合计本病有外风在，是最大的错误。程本钱自两次声名“类中之兆已见”“仍防类中”，类者伪也，即非中于外风也。中于外风者当称“真中”。叶天士谓“内风乃身中阳气之动变”，以“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢、内风时起”，似风而非外风也。初诊所谓“风袭经络”亦是内风袭扰经络，与外风绝不相关，不可一见“风袭”二字即牵强附会而合计乃外风所袭。《临证指南医案·肝风》曹氏案曰：“离愁菀结，都系情志中自病。恰逢冬温，阳气不潜，初交春令，阳已勃然，变化内风，游行扰络，阳但上冒，阴不下吸，清窍为蒙，状如中厥，舌喑不言。刘河间谓将息失宜，火盛水衰，风自内起，其实阴虚阳亢为病也。”处方以生牡蛎、生白芍、炒生地、菊花炭、炙甘草、南枣肉疗养。对此就连极尽抉剔的徐灵胎亦大加赞曰：“医案亦甚明简，以后自以为通东说念主者，万弗成及。”可见，程案之“风袭经络”与叶氏所谓“阳已勃然，变化内风，游行扰络”完全是一个说念理，毫无外风可言。亦不不错为程案“脉弦小而滑，不是弦紧、弦滑、滑大，知内风俗不相配炽张”。《临证指南医案·肝风》吴案曰：“脉弦少量，形骸日瘦，曲直糜碎，肩背掣痛，肢节麻痹，肤腠瘙痒，眼花晕耳鸣，已少见年，此属操持积劳，阳升，内风旋动，烁筋损液，古谓壮火食气，皆阳气之化。先拟清血分中热，继当养血熄其内风。舒适勿劳，不致痿厥。”拟方以生地黄、玄参、天冬、丹参、犀角、羚羊角、连翘、竹叶心疗养。对此徐灵胎亦予标注信服。可见，程案之“脉象弦小而滑”与叶案之“脉弦少量”皆是“脉弦小”，其兼滑与兼数之不同，乃缘于前者夹痰，后者则血热为甚也。

其实程老此案很容易从“内风挟痰上扰”6字得以全面分解。以其内风，故现口颊㖞斜，头胀脑鸣，肢末作麻，用药除以石决明外，诸如天麻、白蒺藜、炒杭菊、嫩钩钩均能平息内风也。而舌苔白腻，胃纳不香，并脉见滑象，诠释夹有痰热，故以竹沥半夏、化橘红、枳实、陈胆星、川雅连、焦六曲、指迷茯苓丸清化之。其用葛根，不过是借其通行阳明经络之力，以增治口㖞肢麻之功汉典。二诊肝风渐息，故口颊㖞斜稍正，头胀脑鸣见减，但仍指麻，死去杭菊、钩钩之清上，加桑枝横行走于四末，仍以温胆汤加味清化其经络中风痰。王氏《夜话录》篇首即提神领导，肝病常“挟寒挟痰，本虚标实，种种不同”，此案即以夹痰为甚，故用方如斯。案中白蒺藜、炒杭菊、嫩钩钩之用，赫然源于王旭高息风和阳之法，非如原按所谓“治内风仅用一味石决，可见其重治外风之意”也。

(3)郑某，女，中年。

初诊：

久恙之体，烦劳后感受暑气，顿然热高，发痉发厥。厥返之后，肢搐头疼仍甚，热高不退，渴欲引饮。诊脉弦而数，苔黄腻。

此素体早虚，肝用本强，烦劳之后，又受暑邪，热盛风生，引动风阳，上窜于脑，横流四末，故见痉厥之象。本虚标实，有正不堪邪、厥而不返之虑。治法清泄重镇，以熄风阳。而安脑府，固为必要，但首先以清暑之品退其壮热，以热不退则风阳抗击，退热乃安内攘外之计也。从前病象，只可暂置不议。急则治标，古有明训，际此标症鸱张之时，尤首先治暑矣。列方于后，以备酌取。

羚羊片四分，生石决八钱（先煎），白滁菊三钱，霜桑叶三钱，抱茯神三钱，益元散四钱（先煎），鲜藿佩各一钱半，西瓜翠衣三钱，连翘壳三钱，粉丹皮一钱半，竹茹叶各一钱半，嫩钩钩三钱（后下），鲜荷叶一角，荷梗一尺（去刺），白荷花露、枇杷叶露参半斤（代水煎药）。

二诊：

今诊脉数见平，细而弦照旧，苔转薄白。热势潮激越低，头疼肢蠕动，梦语如谵未止，口苦无味。

以症脉论，暑邪渐化，肝阳未平，干冷未尽。其身热之不尽者，以素有虚热也。目四眦黑，经事二载不行，内有干血无疑，姑暂置之。再用平肝潜阳、安神化干冷法为继。

生白芍二钱，生石决八钱（先煎），杭菊炭二钱，鲜竹茹二钱（玫瑰花三朵同炒），硃茯神三钱，真川贝三钱，橘白络各一钱，鲜佩兰一钱半，嫩钩钩三钱（后下），水炙桑叶一钱半，枇杷叶露一斤（代水），鲜荷叶一角，荷梗一尺（去刺），益元散四钱（包煎）。

三诊：

头眩痛仍甚，带下常常，腹中胀，溲黄赤。

肝阴本亏，肝气滞而肝阳升，干冷下注，带脉不束。暂投柔肝潜阳、化湿束带法。

大白芍二钱，穞豆衣三钱，生牡蛎八钱（先煎），炒杭菊二钱，硃茯神三钱，真川贝二钱，瓜蒌皮三钱，鲜竹茹一钱半（玫瑰花三朵同炒），橘叶络各一钱半，生薏仁四钱，川柏炭八分，桑螵蛸四钱，鲜荷叶边一圈，荷梗一尺（去刺）。

原按：干血之症是大实致虚，虚中夹实。此例虚实羼杂，标本交错，使辨证甚为困难。程老在辨证上首先认准了其高烧有暑热、虚热二种身分。痉厥既是热盛生风，又是本质的肝阳化风，上犯清空而厥，流窜经络而痉。其可虑之处，既在邪热鸱张，又在正不堪邪，虚中生变。

治法以“急则治标”为前提，用清暑热（益元散、连翘、藿香、佩兰、荷叶、荷花、荷梗）、平肝潜阳（羚羊、石决明、牡蛎）、清泄风阳（菊花、桑叶、牡丹皮、钩藤）、安神（茯神、朱砂——益元散），一剂而诸症轻佻。二三诊即转入柔肝（白芍、穞豆衣）、化痰湿（橘白、橘络、瓜蒌、川贝）、化湿束带（薏仁、黄柏、桑螵蛸）等法，取效甚捷。

此病蜕变的迹象，二诊时由高热转为潮热，由痉搐而转为肢蠕动，由昏迷而转为头痛、梦语如谵（照旧清醒，但睡熟时有梦呓），病势均见轻佻了。

至于干血劳的治法，仲景有大黄䗪虫丸，为程老所常用。他的表面是“润而濡其干，灵动入血之药（即虫类药）以通其瘀，先行干血，缓用补虚”。此例当待暑邪退、肝阳平、膂力收复后用之。

按：本案乃内伤与外感相兼为病。缘何知其内伤？以明言此乃“久恙之体”，“烦劳”后感邪而顿然“发痉发厥”，虽厥返，仍“肢搐头疼”且“脉弦”。缘何知其外感？以其病发于暑季，顿然“热高”且“热高不退”“渴欲引饮”“脉数”而苔黄腻。对此本虚标实之证，疗养实属不易，亦只可急则治标，首先治暑以退其壮热。二三诊暑干冷邪见退，肝阳未平，继以原法化裁。

撮要此案之说念理在于，虽云急则治标，但亦不可不顾其本，故一诊即选用旭高息风和阳之凉肝法中的大部分药物：羚羊片、生石决明、白滁菊、粉丹皮、嫩钩钩，并伍以霜桑叶，从而对其肢搐、头疼的缓解施展了进犯作用。由此不错领悟到，学习王旭高治肝标准，不仅在内伤杂病中有庸碌的实用价值，即在外感热病中亦有其用武之地。这是由于中医治病喜爱的是东说念主，是东说念主的体质特色。对任何疾病，都要先凝视其体质，这才是治病的根蒂。

4 笔者医案

(1)张某，女，58岁。石家庄市栾城县东说念主。1990年2月15日初诊。

患者一月前突发高热达40℃，经西医疗养，一周后热退，但遗两腿酸困憋胀，步辇儿不稳。本病每于伤风发烧而热退后发生，一年可发2～3次，已发6年。现并觉小便不畅，排尿时尿说念觉热。两下肢觉凉。诊其脉濡、千里取细数。苔黄腻。

先予清利下焦干冷法。

苍术、黄柏、萆薢、怀牛膝、薏苡仁、木瓜、车前子、海桐皮各10克。2剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：2月17日。

小便不畅及排尿时尿说念热感已除，两下肢已不觉凉。但左腿觉憋胀难忍，烦乱不宁，喜使劲敲打。脉转千里弦细、偏数。苔黄腻已除，舌红，中有裂纹。

予：柴胡、枳实、赤白芍、怀牛膝各10克，炙甘草6克。2剂。

三诊：2月19日。

服药后左腿已不觉昌盛不宁，腿的前外侧已不觉憋胀，但小腿腓肠肌仍觉胀，并伴夜弗成寐。

上方加夜交藤15克，丹参10克。7剂。

四诊：2月26日。

上方服后小腿憋胀已除。但近3日来夜难入寐，睡后亦常醒，醒后再难睡，伴头晕眩，两目发胀，时有耳鸣。脉千里弦细数。舌根苔薄黄腻。

予王氏息风和阳法。

生石决明30克（先煎），白蒺藜10克，钩藤15克（后下），珍珠母30克（先煎），生龙牡各30克（先煎），菊花15克（后下），牡丹皮10克，连翘10克，夏枯草10克，竹叶10克，蝉蜕10克，夜交藤10克。2剂。

五诊：2月28日。

夜已能寐，且亦不醒，可睡至天明。头目均已领悟，耳鸣已除。诊其脉弦象亦减，已较前为柔软，仍偏细数。舌根苔腻已除。

上方加生地黄15克。7剂。

六诊：3月15日。

上方服后诸症已除，故未再连续就诊。近两日又觉稍有头晕。

再予原方15剂。后于6月13日来治胃脘胀满，诉原病未发。

按：本病病机较为复杂。其东说念主常发高热，且热后必见两腿酸困憋胀，步辇儿不稳，伴小便不畅、尿说念灼热，下肢却凉，诠释乃素有干冷之邪郁阻于下焦，贫苦阳气不达于下。经与清利下焦干冷法后，左腿仍憋胀烦乱，则由干冷伤及肝阴，况兼肝气郁滞不畅所致，故予四逆散加减而效。四诊见其寐差而头晕目胀、耳鸣、脉千里弦细数，则诠释肝气郁久化热，阴液被伤，风阳气火逆冲于上，故以王氏息风和阳法治其肝风，以清肝法治其怒气，两法合用化裁而灵验，最终加生地黄养阴，合牡丹皮清营络中热而收功。由此可见，肝病摇身一变，在其发病历程中常肝气、怒气、肝风并见，此尤以老年东说念主为多，临床应自轻自贱，预为之防，随证施治，方不致七手八脚。

(2)刘某，女，55岁。住石家庄市祥瑞南大街。2006年8月7日初诊。

患者两太阳穴痛及头顶发胀，昏蒙不舒，两眼亦觉胀，视物微辞不清。此病已1个月，近半月来并觉胸部闹心，两腿没劲，尤以阴霾干冷郁蒸的所谓“桑拿天”为甚。此等症状于每年的暑热季节必发，已一语气4年，本年尤甚，故来就诊。诊其脉弦数有劲。舌红，苔根薄黄腻。

予王氏息风和阳法化裁。

桑叶、菊花、密蒙花、草决明、夏枯草、钩藤、黄芩、白芍、怀牛膝、车前子、荷叶、竹叶各10克，生石决明、生牡蛎各30克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：8月14日。

头胀痛、目不舒、胸憋、腿没劲均赫然磨蹭，但天气太热时仍觉头胀痛。

上方加秦皮10克。7剂。

三诊：8月21日。

上方服后诸症即除，虽“桑拿天”亦未觉不舒。

原方继服7剂停药。

按：前选程老(3)案即诠释素体肝阳亢盛者于暑热季节最易发病，本案即然。予王氏息风和阳法治其本病，再予车前子、竹叶、荷叶略加清利其暑热即可获效。

（四）心得施展

闲话麻钩藤饮证主症。

王氏息风和阳法所选用的羚羊、牡丹皮、甘菊、钩钩、决明、白蒺藜等品，只适用于“肝风初起，头目昏眩”的症状。而临床常见疾病远较此证为复杂，应当掌抓更多方剂以备应用。就肝阳上亢、肝风上扰而言，常用方有羚羊钩藤汤、镇肝熄风汤、建瓴汤、滋生青阳汤、羚羊角汤等。笔者临床体会，疗效最好、适用边界最广、最容易掌抓的方剂就是天麻钩藤饮。本方首载于《杂病证治新义》，由天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、夜交藤、朱茯神、益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝构成。临床只须见到头晕而胀喜凉爽、失眠或寝息伪善、腰膝酸软三大主症，无论任何疾病，用之均有信服疗效。这由于本方基本上由三部分构成，其一为天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩，清泻风火与潜镇肝阳并用，专治头晕而胀喜凉爽；其二为夜交藤、朱茯神，清快慰神，专治失眠或寝息伪善；其三为益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝，引血下行并补肝肾、壮腰膝，专治腰膝酸软。临床所见轻、中度高血压病属肝阳上亢者，大多并见此三大主症，适用本方的契机许多。这里需要说明的是，三大主症必须缺一不可，不然就应试虑选用其他方剂。有许多病东说念主，常以失眠为主诉就诊，即使并非高血压病，只须具备此三大主症，失眠病亦可赶快搭救，而且唯有本方智商得回如斯佳效。就此类失眠的疗养而言，本方可谓“存在而且惟一”。

病案例如：

1.王某，女，35岁。住石家庄市元北小区。2005年11月15日初诊。

一年来张皇则血压可升至140～150/90～100mmHg，现查血压为160/ 110mmHg。头晕，晕时必须闭眼，不然即觉房屋在旋转。稍过须臾可晕止。晕甚时又恶心，如吐出少许食品可舒。常觉头顶有堵闷感。有时耳鸣。平时怕热，喜凉爽，头晕时如冷风吹觉惬意。难入睡，且易醒，再难睡。睡时多乱梦，醒后心烦。有时觉心慌，发则伴有上气不接下气之感，深吸气觉气堵于剑突处而再难下行。腰酸腿软，诉如喝醉酒样，有板有眼，但昆仲尤以两足却觉冷甚。夜尿3～4次。月信平日，但经行觉小腹发冷。脉寸飞动数，关尺细数而尺脉无力，呈上实下虚之象。舌暗红，苔白腻。

予平肝息风合和胃化痰法，以天麻钩藤饮加味疗养。

天麻、钩藤、夜交藤、桑寄生、茯神、黄芩、川牛膝、杜仲、焦山栀、益母草、地龙、陈皮、半夏、竹茹、槐花各10克，生石决明（先煎）、夏枯草各30克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：11月22日。

上述诸症均已大减。今查血压130/90mmHg，头顶已不觉堵闷了。原弗成归来，现能转了，但折腰时仍觉晕。昆仲已转温。仍有吸气时堵闷于剑突部位之感。寝息已转平日，有板有眼之感已除。

上方加苏子、葛根、制首乌各10克。7剂。

三诊：12月10日。

今跟随其子来看病，诉上方服后一切症状湮灭，血压已转平日。今测其血压为125/85mmHg。

按：本例患者具典型天麻钩藤饮证三大主症。此外其多梦、心烦、时有呕恶，吸气难达于剑突下，乃痰热梗阻，故合温胆汤法而取效。

2.刘某，女，43岁。河北省艺术学校老练。2007年10月13日初诊。

患者一年来血压赫然升高，现虽服倍他乐克血压仍为160/110mmHg。诉此病可能与遗传辩论，其父母均患高血压病。现头晕甚，伴两太阳穴胀痛，颈项沉静不舒，头部如戴帽样嗅觉，头顶启蒙，常欲用手来揪，遇冷风却觉惬意。腰膝酸软，上楼无力，诉两脚如踩棉花一样的嗅觉。但晨起两手发胀，拳抓伪善，稍行为后却觉磨蹭。月信平日，但经前常头痛加重，经后可磨蹭。寝息伪善，有时作念恶梦，心烦，晨起口苦咽干。脉千里弦细偏数。舌暗红，中有裂纹，苔薄白。

方予天麻钩藤饮加味。

天麻、钩藤、夜交藤、桑寄生、茯神、黄芩、怀牛膝、杜仲、山栀、桑叶、赤白芍各10克，菊花、益母草各20克，生石决明30克（先煎）。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：10月20日。

今查血压135/90mmHg，仍服原量倍他乐克。头晕及太阳穴凄婉均大减，头顶不舒之感已除，寝息已转平日，心不烦了。腰酸腿软亦减，上楼觉有劲了。仍然觉颈项沉静，晨起两手发胀。有时烧心。

上方加吴茱萸3克，黄连6克。7剂。

三诊：11月28日。

上方服完后，患者又继服1个月，并停服倍他乐克。今查血压130/85mmHg，除晨起手仍酸胀外，余症均除。

按：患者颈项沉静，晨起手胀，乃气血瘀滞之象，又有时烧心，亦属肝气郁热，故首方加赤白芍，继方又加吴萸、黄连，而成戊己丸法，清泄肝经郁热。本病具天麻钩藤饮证三大主症，故恒久以此为主方，终于获效。

三　息风潜阳

（一）原文

一法曰：熄风潜阳。如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶。即滋肝是也。

（二）造就

此治肝第十法。前边照旧说过，王旭高谓“内风多从火出”，诠释肝风开始于怒气、肝热。肝风初起，虽然阴血已伤，但仍以火、热之象赫然，火、热为阳，阳升于上，故始病即以头目昏眩为主要清楚。此时亦可称作肝阳，以阳者热也。其所用“和阳”之法，是清热以使肝阳得以和平下落之意，故又曰“凉肝”。关联词，又有怒气、肝热病发已久，或病已呈现肝阳，却久延而未经正确疗养，火热与阳热严重耗伤肝肾阴液者，病则由偏实之肝阳转为纯虚之肝风。是以，秦伯未先生才说：“肝阳是血虚内热而阳浮的一种证候，肝风是隧说念一种虚象，不仅肝血虚而且肾阴亦虚，由于阴血极虚而弗成濡养空窍和肢体，故出现漂泊不定现象。”可见，王旭高这里所说的“熄风和阳不效”之症状，仍然是指“头目昏眩”。论及疗养原则，秦老曰，“肝阳轻者用清热潜镇，重者佐以养肝；肝风则必须填补肝肾，滋液养阴，虽然也有镇定的治法，用药亦不同于肝阳”，因为“无阳可潜，亦无风可熄”。这里所说的肝风治法，即王氏所谓“熄风潜阳”法，或曰“滋肝”之法。那么，为什么无风可息，却称“熄风”，无阳可潜，却称“潜阳”呢？笔者合计，应从“滋肝”二字得以分解。这里的“风”与“阳”，并非病机，而是指“头目昏眩”的症状。此前的“熄风和阳”法，针对的是风阳上扰而出现热象的病机，而这里的“熄风潜阳”法，针对的是头目昏眩而雷同风阳上扰的症状。正因为症状疏通而病机不同，是以再用“熄风和阳”法例必不效。因此，这里的“熄风潜阳”照实如秦老所说乃“填补肝肾，滋液养阴”，“虽然也有镇定的治法，用药亦不同于肝阳”。从用药看，填补肝肾如女贞子、阿胶；滋液养阴如生地黄、玄参、白芍；而镇定药则为牡蛎；以其毕竟仍有头目昏眩，况兼仍有少许热象，故另以菊花清头明目稍予清泄，但与息风和阳法中大队羚羊、钩钩、白蒺藜之伍以甘菊凉肝，已大不一样。而且，就“镇定”用牡蛎而言，与凉肝之石决明亦不疏通。两者虽均属介类，照实均有潜镇作用，但前者则多偏于滋下而拘谨，后者则多偏于清上而重镇。秦老前引《临证指南医案》所云肝阳治法“必须介类以潜之……则升者伏矣”，于本法所选药物得以最充分体现。其中“介类以潜之”即牡蛎；“柔静以摄之”，即女贞子、阿胶；“味取酸收”，即白芍；“或佐咸降”即牡蛎；“务清其营络之热”，即生地黄、玄参。以其毕竟头目昏眩，仅佐一味菊花以清头明目。可见，本方并非仅“滋肝”汉典，实则不仅养肝血、滋肝阴，更进犯的是滋肾阴，肝肾同治，才与“不仅肝血虚而且肾阴亦虚”的肝风病，有纤绝不差的针对性。

那么，息风和阳法与息风潜阳法皆治头目昏眩，两者在症状上应如何加以辩认呢？笔者体会，前者头目昏眩必伴有胀、热之感，耳前动脉搏动赫然，尤以头顶不舒，心烦而喜凉爽为甚；后者头目昏眩但胀、热不显，尤以脑后不舒，躺卧可减，并伴有板有眼，甚则往往欲仆为甚。此往时者上实为主，病唯在肝，后者下虚为甚，兼重在肾；前者为肝阳上亢，后者则水不涵木。此故前者当清热以凉肝，后者当壮水以滋肝也。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)脉涩，便血，心悸，头胀。此营虚阳浮不潜为病。

生地　牡蛎　白芍　阿胶　茯神　条芩

（选自《未刻本叶氏医案》）

按：此“营虚”，既指肝血虚，亦指肝肾阴虚，血虚则气升，阴虚则阳亢，此皆由便血所致。以其气升而阳亢，热象尤为赫然，故以头胀为主症，即所谓“阳浮不潜”者。虽曰“阳浮”，实乃由肝阳渐转为肝风。肝风扰心，且血不养心，故心悸。阴血虚少，故脉涩。溯其本源，应从便血论起。此便血乃由肝热所致，故主以条芩、白芍清肝热，生地黄清营络中热，不仅止其便血，更能清其头目之热而治头胀。牡蛎、阿胶不仅止其便血，并能咸降以平息其虚风，亦能治其头胀。另外，条芩、阿胶、白芍具黄连阿胶汤意，与牡蛎、生地黄、茯神和解，尤能清热养快慰神而止其心悸。寥寥数味，却二满三平，一药而施展多种功能，此叶氏之是以号称国医之老手也。值得注办法是，本案除以条芩清其内热外，并无风药以清头明目，体现了肝风的基本治法是滋下而非清上。

(2)脉涩，心悸，内热。

生地　白薇　柏子仁　条芩　穞豆　茯神　左牡蛎　白芍

（选自《未刻本叶氏医案》）

按：本案未言头目症状，选此是为与上案进行对照。上案未言“内热”，而本案则明言“内热”，足以诠释上案之便血确由肝热所致，故两案均用条芩、白芍清肝热，生地黄清营络中热。以药测症，本案亦应有“头胀”一症。程门雪先生在《未刻本叶氏医案》的《校读记》中说：“方重出者不少，其相类者尤多，就怕普通病证均有一定圭臬，主药数味不甚换，其换者一二味耳。虽云套法，却堪究味。聚而玩之，制方选药，因症转化之理，十得八九……此集按方之佳处，正在相类方多，可资计议。”两案均选用生地黄、牡蛎、白芍、茯神、条芩5味药物，只是由于(1)案便血，故加阿胶养血止血，(2)案由于心悸、内热尤甚，故加柏子仁、穞豆、白薇安神清热。程老对此集的特等评价，于此两案可见其正确性。

两案均有生地黄、牡蛎、白芍，(1)案并有阿胶，均可看作旭高滋肝法之所本。

(3)某，内风乃身中阳气之动变，甘酸之属宜之。

生地　阿胶　牡蛎　炙草　萸肉炭

按：华岫云曰：“今叶氏发明内风乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起，治以滋液熄风、濡养营络、补阴潜阳。”对此，徐灵胎亦盛赞曰：“此翁学有渊源，心想灵变，与前东说念主所论，分绝不背。”从本案可知，对所云肝风之“隧说念一种虚象”，叶氏是涓滴不用辛散的，因为果真是“无阳可潜，亦无风可熄”。案中所用生地黄、阿胶、牡蛎乃旭高滋肝方所固有，而炙甘草与萸肉炭，则确属甘酸柔静收摄之品，诸药合用，完全符合肝风病机。

(4)某五三　下元水亏，风木内震，肝肾虚，多惊悸，非实热痰火可攻劫者。

生地　清阿胶　天冬　杞子　菊花炭　女贞实

按：《灵枢·本神》曰，“肝气虚则恐”，《素问·阴阳应象大论》曰，“恐伤肾”。今因“多惊悸”，故“肝肾虚”。此“肝肾虚”者，乃肝肾之阴虚也，故曰“下元水亏”。水不涵木，风木故现漂泊不定之象，而病缘于内伤，故曰“风木内震”。虚于内者，非实热痰火可比，天然不不错攻劫。方中以生地黄、阿胶、女贞子滋阴，为防辛散，菊花况兼炒炭，均属旭高滋肝方药；另以天冬、杞子更增滋养肝肾阴液之力，则肝风之漂泊自可平息。若问本案具体症状如何，以药测症，当主要呈现“头目昏眩”，另亦可见惊惕心悸、腰膝酸软、口干舌燥、脉千里弦细数而尺弱之象。

(5)赵四四　繁荣日久，五志气火高潮。胃气逆则脘闷不饥；肝阳上僭，风火凌窍，必旋晕咽痹。自愿冷者，非真寒也，皆气痹欠亨之象。《病能篇》以诸禁饱读栗属火；丹溪谓高潮之气，从肝胆相火，非无据矣。

生地　阿胶　玄参　丹参　川斛　黑穞豆皮

按：“繁荣日久”，言情志不遂，抑郁已久，其中当以恼怒忧忿为甚，久则郁而化热而成肝热。肝热久则不仅伤及肝脏阴血，况兼下汲肾阴，阴血大伤，水不涵木，则气火高潮。肝气上逆，肝风扰胃，灼伤胃津，胃气失降，不仅脘闷，而且不饥。肝阳僭越于上，清窍被风火凌激，则致旋晕、咽痹。所谓“咽痹”者，乃咽中似有物梗塞，干涩堵闷甚至入夜凄婉之象。所谓“自愿冷”者，乃全身阵发凛关联词觉冷，由肝阳风火升腾于上，他处天然阳气减少而肌肤失于温情也。叶氏谓“非真寒也，皆气痹欠亨之象”，并引《病能篇》即《素问·至真要大论》所谓“诸禁饱读栗，如丧神守，皆属于火”以为论据，使东说念主以为此乃阳气郁闭于内而不达于外之证，则于理欠亨。不然又云“丹溪谓高潮之气，从肝胆相火”，再当作念何解释？气已高潮，如何言痹？若论“气痹欠亨”，则气火升腾于上，头、目、咽喉气痹欠亨尚可；而他处觉冷者，乃因阳气彼多则此少也，与气痹欠亨无关。临床常见肝阳上亢或怒气上炎者多有两足冰冷之象，乃阳气升腾于上，两足阳气不足所致，与本案“自愿冷”者，其理重迭。

本案既云“五志气火高潮”，则弗成仅治肝阳风火，所拟方剂中生地黄、阿胶、玄参乃旭高滋肝方中主药，虽息风潜阳以治肝为主，天然亦滋养肾阴；而丹参则清心火、开痹而利咽喉；川斛则养胃阴以治脘闷不饥；黑穞豆皮滋补肝肾，尤能止其旋晕。

2 王旭高医案

(1)潘　情感繁荣，肝胆风阳高潮，右目昏蒙，左半头痛，心嘈不寐，饥而善食，内风掀旋不熄，痛势倏忽不定，营液顿然，虑其痉厥。法以滋养分液，清熄风阳，务宜畅抱，庶可臻效。

大生地　玄精石　阿胶　天冬　滁菊　白芍　羚羊角　石决明　女贞子　钩钩

复诊：用滋阴和阳法后，风阳稍熄。第舌心无苔，心嘈善饥，究属营阴消烁，胃虚乞助于食。议滋柔甘缓。

大生地　石决明　麦冬　阿胶　白芍　橘饼　大麻仁　女贞子　洋参　茯神

按：王氏治肝第九法为息风和阳之“凉肝”法，此第十法为息风潜阳之“滋肝”法。前者治上实，重在清热；后者治下虚，重在滋阴。而本案首诊治法为“滋养分液，清熄风阳”，再诊更简称其为“滋阴和阳”法，诠释本案乃滋肝法和凉肝法合用，并以滋肝法为主，故先曰“滋阴”后曰“和阳”。亦可诠释，对本虚标实之风阳，王氏常既治本又治标，既滋下又清上。可见临床对虚实兼见之证，常有虚实兼治，此为王氏医案中最常用之法。

本案“右目昏蒙，左半头痛”，赫然由肝阳上亢，风阳上扰所致；其“痛势倏忽无定”，乃风善行数变，动摇不定之象。而“不寐”，则为肝肾阴虚，心神失养；“心嘈（心中嘈杂）”“饥而善食”，则为肝肾阴虚，胃阴亦无化源，更兼肝风袭胃，胃阴更伤，以致虚热内扰，欲引谷自救之象。对此，王氏选用大生地、阿胶、女贞子、滁菊、白芍，乃滋肝法中大部分药物，并伍以天冬，加强滋养分液之力。另则选用羚羊角、石决明、钩钩，并伍以滁菊，乃凉肝法中药物。两比较较，赫然以息风潜阳之滋肝法为主，其所用玄精石，则一药而两用，既咸寒而滋阴降火，又重镇而平息肝阳。再诊见“风阳稍熄”，意味着目昏、头痛之症已得缓解，而“舌心无苔，心嘈善饥”，则诠释胃阴大伤而未复，究其根源，乃由“营阴消烁”，肝肾阴血大伤，故再诊更以滋柔甘缓之复脉汤中主药如大生地、麦冬、阿胶、火麻仁为主，并伍以洋参、白芍，取吴鞠通加减复脉汤仍用参法，合女贞子，从肝肾下焦大补真阴。真阴复则胃阴亦有化源，心嘈善饥自可排斥。此外，再用石决明介类潜镇，治其头目昏痛之余疾；橘饼和胃，并防阴柔之品碍胃妨食。由此可见，对于肝阳、肝风，虽然在表面上应加以区别，但在临床上是不可也弗成截然离别的。唯最终必从虚治，必从本治，则是一定之规。

(2)李阴亏于下，气逆于上，抑塞于中，煎熬津液，气急痰凝，病成煎厥。本属为难，而药必清滋，效非容易。所虑热暑将临，外受炎蒸之热，内无宁静之期，则有甚加重耳。

鲜生地　枣仁（猪胆汁炒）玄参　茯神　女贞子　牡蛎　石决明　羚羊角　远志（甘草汤制）竹茹

按：《素问·不满通天论》曰：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使东说念主煎厥。目盲不不错视，耳闭不不错听www..com，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”“汩”，音骨。对本段经文高士宗注曰：“'阳气者’，由内而外，根于阴精。如烦劳则阳气外张，阴精内绝，阴不交阳，故曰'绝’。'辟积’，重复也。'辟积于夏’者，冬时受病，病弗成愈，重复时日，至于夏也，夏月火盛，内一火其精，故使东说念主'煎厥’。'煎厥’，如火之焚而热极也。精气不注于目，故'目盲不不错视’；精气不充于耳，故'耳闭不不错听’。'溃溃’，乱貌。'溃溃乎若坏都’，言耳目昏乱。'汩汩乎不可止’，言心境散弛，流而不返，不可挽回而止之也。此烦劳伤精，而心境内乱也。”可见，煎厥是病名，指的是由于平素阴精失掉，阳热亢盛，复感暑热，而激励的耳鸣、耳聋、目盲，甚至短暂倒地昏迷的疾病。本案从王氏所述“气急痰凝，病成煎厥”看，赫然患者将要或照旧昏迷，况兼胸闷气急，痰涎上涌。其成因乃由平素“阴亏于下”，或谋虑过度，或突遇情志刺激，肝气、肝阳乘势冲逆于上，裹带并煎熬津液成痰而抑塞于中，恰逢热暑将临，两阳投合，成痰热而蒙闭清窍。此时风阳之热当清，素体阴亏当滋，但痰与热恋则难涤清，滋阴更有碍痰热之清化，故云“效非容易”。对此证王氏仍然遴荐标本兼治之法，可谓三管皆下。一用鲜生地、玄参、牡蛎，合女贞子，为息风潜阳之滋肝法；二用羚羊角、石决明，为息风和阳之凉肝法；三用竹茹、远志合茯神、枣仁清化痰热而安神。然综不雅全方，毕竟以治本为主，可见此患者平素“阴亏于下”尤甚也。笔者以为，对如斯疑难重证，似应更增清热化痰开窍之品，如瓜蒌、天竺黄、胆星、竹沥、石菖蒲等，以赶快涤痰开窍醒神为急务。

3 程门雪医案

(1)杜某，男，成年。

初诊：1960年。

肺损及肾，肾阴亏耗，金水两伤，虚风内煽，浊液凝痰，清肃之令不行。上为喘呼，下为尿少，头面汗多，舌短缩，神识昏蒙不清，面浮，脉下垂入尺泽。

证脉相参，已属危笃时间，恐难以挽回。今拟生脉散加味，大养肺肾阴液，佐以熄虚风、安神明之品，以作临了挽回。

吉林参三钱（另煎冲），泰西参一钱半（另煎冲），泡麦冬四钱，五味子六分，天竺黄一钱半，真川贝二钱（去心），阿胶珠四钱（蛤粉炒），煅龙齿四钱（先煎），煅牡蛎五钱（先煎），甘杞子三钱，大生地五钱，北沙参五钱，淮小麦四钱，炙远志一钱。

上药煎浓汁，缓服，不拘时。

二诊：

进生脉散加味，育肾阴、养肺气、安虚神、化痰热法，神蒙渐清，喘呼亦平，小溲较多。苔光舌绛，脉左弦细，右软弱。

肺肾阴亏，虚风内动，挟痰热上蒙清窍，毫无可疑。前线既合，毋庸荡子回头，仍当守原法收支。惟虚证善变，是否续有变化，须视今后数日情况而定。

泰西参三钱（另煎冲），天麦冬各三钱，五味子六分，大生地五钱，北沙参五钱，阿胶珠四钱（蛤粉炒），甘杞子三钱，煅龙齿四钱（先煎），煅牡蛎五钱（先煎），炙远志一钱，真川贝三钱（去心），天竺黄一钱半，淮小麦五钱。三剂。

三诊：

据述诸恙尚平善，惟小溲阑珊，色深黄，气促汗多。

仍以肺肾两虚入部属手。

泰西参二钱（另煎冲），天麦冬各三钱，五味子六分，大生地五钱，北沙参三钱，阿胶珠四钱（蛤粉炒），甘杞子三钱，旱墨莲三钱，熟女贞三钱，炙远志一钱，真川贝三钱（去心），天竺黄一钱半，煅牡蛎六钱（先煎）。三剂。

四诊：

每见小溲阑珊，则病例必转剧。先溲少，继则胸窘态，渐次昏蒙不清，面浮色紫。今诊脉虚弦带数，舌红紫少苔，神识时蒙时明。

因想肺为水之上源，源不清则流不洁，心与小肠相表里，痰热内蕴，火腑不宣，则溲浑赤。拟养肺、清心、导赤法，以作挽回之计。

泰西参三钱（另煎冲），北沙参五钱，天麦冬各三钱，小生地四钱，阿胶珠三钱（蛤粉炒），益元散四钱（包煎），炙远志一钱，干菖蒲五分，细木通八分，淡竹叶一钱半，真川贝三钱（去心），天竺黄一钱半。局方牛黄清心丸一粒，和入药内化服。

五诊：

据述病情又见好转，神识已清，小溲畅多，惟仍汗多，窘态阵作。

再从原方增减，冀望不竭得效，不变乃佳。

泰西参三钱（另煎冲），北沙参五钱，天麦冬各三钱，小生地四钱，阿胶珠三钱（蛤粉炒），益元散四钱（包煎），野百合四钱，炙远志一钱，淮小麦五钱，真川贝三钱（去心），天竺黄一钱半，淡竹叶一钱半。局方牛黄清心丸一粒（化服）。

原按：此例危重病证，其时经5次诊治，得以手到病除，疗效甚佳，给咱们极深印象，耐久不忘。程院长在分析此案病情时，提神先容两点：第一，古法成方不错活泼运用。如斯案肺损及肾，法当气阴两顾，以生脉散为主方，然第四诊见小溲阑珊则病势加重，斟酌肺为水源，源不清则流不洁，若仍用生脉散，则五味子当去之，因酸温收摄之品与病不宜。此时病情之变化，乃由于心移热于小肠，当加用清心导赤法。是以古法成方是不错随证变化、活泼应用的。第二是牛黄清心丸的用法，一般都用万氏牛黄清心丸主治热入心包、中风内闭等症，而局方牛黄清心丸中不但有犀角、羚羊角、牛黄、麝香之类清心开窍药，更有东说念主参、当归、阿胶等扶正之品。是以杂病中虚实羼杂、内闭外脱等证，则以用局方最为相宜。

按：本案病情严重，症状复杂，疗养确属不易，最终竟能搭救，天然过劲于程老造就之丰富、学识之饶沃。

疗养本病最困难之处在于识其标本。“上为喘呼，下为尿少”，到底是喘呼引起尿少，还是尿少导致喘呼，这是问题的关键。至于头面汗多、舌短缩、神识昏蒙不清、面浮、脉下垂入尺泽等症，只须辨清喘呼与尿少孰标孰本，则均可了了解释。从一诊至三诊，程老赫然合计是喘呼引起尿少，因此才料定“肺损及肾，肾阴亏耗，金水两伤”，以生脉散原方加味，从肺论治。虽病情有所好转，但至第三诊仍“小溲阑珊，色深黄，气促汗多”，保管原法疗养。至第四诊方查知“每见小溲阑珊，则病例必转剧，先溲少，继则胸窘态，渐次昏蒙不清，面浮色紫”，可见本病的主症是尿少。尿少是决定证候本质的主症。所谓“治病必求于本”，就是要治其原发病位。原发病位安在？在于小肠火腑也，辩论首诊“脉下垂入尺泽”，用语虽不准确，况兼过于夸张，但毕竟说明尺脉动数有劲。吴鞠通《温病条辨·中焦篇》曰，“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之”，并自注曰：“火腑欠亨，左尺必现牢坚之脉，小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴，赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑。”在《吴鞠通医案·卷一》周案中，患者“小便短而赤甚，微咳”，而且“尺脉仍有动数之象”，即以“甘润益下，以治虚热，少复苦味，以治不尽之实邪”，指出此乃“甘苦合化阴气而利小便法”，“盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；小肠火腑，非苦欠亨，为邪热所阻，故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而得手也”。反不雅程氏此案，正因为尿少，浊气不降而反逆攻于上，以致肺气不降而喘呼；浊热上蒸于头面，则头面汗多；浊热伤阴，并夹痰蒙蔽心窍，故舌短缩而神识昏蒙不清；浊邪害清故面浮；而“脉下垂入尺泽”恰为火腑欠亨之象。可见，一、二、三诊从肺治上，用生脉饮，从肾治下用王旭高滋肝法中阿胶、牡蛎、生地黄，更伍以枸杞子、龙齿等，以为“熄虚风”之用，对于缓解气阴之毁伤虽有一定落幕，但终因火腑之热不除，邪热更伤阴液而不啻，病又转剧。四诊终于识得病本，强硬弃用牡蛎、五味、女贞、杞子、旱莲草等滋补固涩之品，而转用导赤散合局方牛黄清心丸，与泰西参、北沙参、天麦冬、生地黄、阿胶，共成甘苦合化阴气之剂，同期伍以菖蒲、远志、天竺黄、川贝开窍化痰，从心、肺、小肠论治，终于得回期望落幕。追想五诊全部历程，可知“神识昏蒙不清”并非“虚风内煽”，亦非“虚风内动”，实乃浊邪害清也。因此，方中加用王旭高息风潜阳滋肝方药中的牡蛎、女贞子赫然是不正确的，此是以四诊即强硬弃而不用也。而生地黄、阿胶仍用，乃取其“甘润益下”“甘润益水之源”之意。

由此可见，对神识昏蒙一症，是肝风内动，还是浊邪害清，应当详加辨识。

(2)徐某，男，老年。

初诊：1948年6月26日。

肝肾真阴久亏，阴不恋阳，阳亢于上，筋惕肉瞤，头蒙不清，目[插图]无所见，耳聋失聪，喑哑无声，大便艰燥，脉象虚弦，舌边尖红，苔中腻。

望六之年，本虚先拨（笔者按：“拨”字疑错印，应改为“拔”），草木之类，难图急攻，血肉之品，又碍脾胃，始拟滋养肾阴，而潜浮阳，佐以润腑之品。

原石斛四钱（先煎），大生地四钱，盐水炒山萸肉二钱，泡麦冬三钱，辰茯神三钱，炙远志一钱，淡苁蓉三钱，杭菊花二钱，煅石决一两（先煎），煅牡蛎一两（先煎），甘杞子二钱，熟女贞三钱，淮小麦四钱。

二诊：

阴亏，阴不恋阳，阳浮于上，五液干涸，腹内陷，大便弗成自行，喑哑无声。

再往时法收支。

天麦冬各三钱，炙龟板四钱（先煎），细石斛三钱，盐水炒山萸肉一钱半，大生地四钱，淡苁蓉一钱半，鲜首乌四钱，灵磁石四钱（先煎），左牡蛎四钱（先煎），京元参三钱，熟女贞三钱，旱墨莲三钱。

三诊：

久虚之体，虚不愿复。大便通明，先硬后溏，虚气上冲，心悸不安寐，脉象虚弦，舌边尖红绛，苔中腻。

虚中生波，可虑。再拟养快慰神，平虚冲，和脾胃。

紫石英四钱（先煎），大白芍一钱半，辰茯神三钱，炙远志一钱，炙甘草八分，淮小麦五钱，莲子心八分，京元参三钱，红枣二枚。

四诊：

肾虚阴不敛阳，虚冲因而不纳，冲气上逆抗击，汗出面眩，脘中不舒，脉象虚弦。

再拟育阴敛阳，而纳冲气。

淡苁蓉一钱半，制首乌四钱，紫石英四钱（先煎），灵磁石四钱（先煎），冬虫草一钱半，甘杞子二钱，冬瓜子四钱，煅蛤壳八钱，川象贝各三钱，瓜蒌皮三钱，七味都气丸三钱（包煎）。

五诊：

育阴敛阳，而纳冲气，迭进以来，诸虚象均有轻减。

仍从原法收支。

紫石英四钱（先煎），灵磁石四钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎），冬虫草一钱半，甘杞子二钱，辰茯神三钱，炙远志一钱，大白芍一钱半，川象贝各二钱，瓜蒌皮三钱，煅蛤壳八钱，冬瓜子四钱，钩藤一钱半（后下），七味都气丸四钱（包煎）。

原按：本例五脏俱虚，表当今心悸不安寐，筋惕肉瞤（心营不足）；头蒙不清，目[插图]无所见，眩晕（虚阳上浮，肝虚弗成养目）；苔中腻，大便先干后溏，腹内陷（脾虚运化不足，腹肌干瘦）；喑哑无声（肺虚无以润喉，又足少阴之精不至）；耳聋，舌红绛，气冲汗出（肾阴大虚，冲气不纳）。患者年事未满60，而如斯虚象毕露，是以说其根蒂照旧动摇了（“本虚先拨”）。五脏之虚又以肝肾大虚为主，故程老用育阴补肾、平肝潜阳以及养快慰神、补肺润肠、和脾胃、纳冲气等法为治则，以地黄饮子去桂、附，以及三甲复脉汤、杞菊地黄汤、二至丸等方加减，经5次诊治，诸种虚象均有轻减。

在第三诊时，程老曾改变标准，用甘麦大枣汤、清宫汤等养心清心，加入石类重镇之品以纳冲气，虚象未见赫然改善，第四诊又回过来仍用原法补肝肾，纳冲气，佐以化痰，逐步得回了落幕。

对于补血填精、培补肝肾的用药，程老的造就是：草木之品，不如血肉多情之物灵验。如汉代张仲景确当归生姜羊肉汤；明代张景岳的全鹿丸、左归丸、右归丸（龟板、鹿角）；韩飞霞常用霞天膏（牛肉）、鹿茸、鹿肉、鹿角、鹿血等；叶天士常用河车膏、海参膏、鱼鳔膏，猪、牛、羊的脊髓等等。但这些药味都有厚腻或腥膻的特色，对脾胃有湿或运化不良者难以接收，甚至影响其纳谷。本例虽是五脏俱虚，肝肾尤甚，因其脾胃运化失司，是以程老对使用血肉之品，有所牵记而不用。

按：本案初诊选用大生地、杭菊花、煅牡蛎、熟女贞，二诊选用大生地、左牡蛎、京元参、熟女贞，三诊选用大白芍、京元参，五诊选用煅牡蛎、大白芍，皆有王旭高息风潜阳法主要药物，而程老首诊言其大法亦为“滋养肾阴，而潜浮阳”，与王氏法一致，故录此案以资计议。

本案初诊即见病东说念主筋惕肉瞤，头蒙不清，目[插图]无所见，耳聋失聪，喑哑无声，给东说念主的印象照实是五脏虚象毕露，“本虚先拔”，而且如斯之虚，却又大便艰燥，疗养起来尤为不易。一诊、二诊以地黄饮子部分药物和解王旭高息风潜阳法中的大生地、杭菊花、煅牡蛎、熟女贞、京元参，意在培补肝肾阴血以平息内风，潜纳浮阳，并加鲜首乌以通便。但三诊却见大便通明，先硬后溏，虚气上冲，心悸不安寐，合计是胆小而冲气上逆，以甘麦大枣汤加紫石英、白芍等养心镇冲。四诊发现落幕也不睬想，不仅冲气上逆仍发，而且汗出面眩，脘中不舒。病至于此，如何进行下一步疗养，照实使东说念主有七手八脚之感。原按谓“第四诊又回过来仍用原法补肝肾，纳冲气，佐以化痰，逐步得回了落幕”，对此，笔者以为第四诊所用并非原法。原法中地黄饮子及王旭高息风潜阳方药除淡苁蓉一味外，均已子虚乌有，那处还称得上“原法”？关联词，恰恰从此诊开动得回了赫然疗效，这是值得深想的。笔者合计，本病首诊所现诸“虚象”，可能照实与肝肾阴虚之所谓“本虚先拔”辩论，然而，从舌边尖红，苔中腻，则应试虑是否有实邪在。一、二诊用滋补药后，反致“虚气上冲”，三诊用甘麦大枣汤后更致“冲气上逆抗击”“脘中不舒”，诠释纯用补法是有劣势的。其实，本病乃痰邪梗阻于中焦，以致水火弗成既济，阴阳弗成交通，头中诸窍因清阳弗成上达而“头蒙不清，目䀮无所见，耳聋失聪，喑哑无声”，大肠因浊阴不降而“大便艰燥”，筋肉因营卫不和，营阴弗成外达而“筋惕肉瞤”，其根蒂原因皆在于“苔中腻”所体现的中焦休止。其主症即四诊之“脘中不舒”。想来此症初诊即已查知，故曰“血肉之品，又碍脾胃”，惜未能充分喜爱耳。从四诊以后，对此才有充分意志，荡子回头，一面补肾纳气以治本，一面清热化痰以治标，选用冬瓜子、煅蛤壳、川象贝、瓜蒌皮，终于撤销中焦之阻止，使高下表里阴阳得以交通而见赫然疗效。从最终落幕看，程老不愧是善于体察病情并随时斗胆更换想路的精湛医家，从而掌抓了疗养疾病的主动权，然而，这是需要下一番大功夫的，一般是难以作念到的。

在全部《程门雪医案》中，唯有以上两案选用了王氏息风潜阳方药，但均未得回预期落幕，其根蒂原因即在于对虚实辨证的无理。由此不错体会到，王氏此方只可用于纯虚之证。换句话说，既然王氏息风潜阳方药是疗养肝风的，也恰恰诠释秦伯未先生“肝风是隧说念一种虚象”的论断完全正确。

4 笔者医案

赵某，女，72岁。石家庄市光明路小学退休老练。2006年3月6日初诊。

患者平日即时觉从少腹部位有气向胃脘部冲顶，昨晚又发作，并剑突下堵满，有“扎扎乎乎”的嗅觉，自服越鞠保和丸后落幕不显，今晨故来就诊。患者诉以往血压偏低，近十年来反而平日，现存时收缩压升高达160～170mmHg。西医检讨血糖稍高，血液黏稠度高，有轻度脂肪肝。有阵发性汗出已20年不愈。每黎明醒来即全身出汗。常昆仲与小腿肌肉抽筋，头晕，眼干，耳聋，手麻，咽干而痒，怕热不怕冷，头喜凉爽，入睡难，多乱梦，喜叹惜。常觉胃中嘈杂，嗳气始舒。右胁下胀满不舒。诊其脉虚弦。舌红中裂而少苔。

予王氏息风潜阳法加味。

生牡蛎30克（先煎），生地黄、女贞子、菊花、阿胶（烊化）、玄参、白芍、旱莲草、柏子仁、麦冬、制首乌、木瓜、炒枣仁、枸杞子各10克，炙甘草6克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月13日。

少腹气冲及剑突下堵满、嗳气、嘈杂大减，晨起未再出汗，目干、头晕、手麻减而未除。耳聋依然，但诉如按揉耳屏则觉暂时不聋。诉近两日晨起口苦赫然。

上方加磁石15克（先煎），五味子10克，黄芩6克，熟地黄15克。7剂。

三诊：3月20日。

上方服后诸症续减，口苦已除，耳聋见轻，有时不用揉按亦可听到声息了。

原方7剂。

四诊：3月27日。

除耳聋未完全搭救外，余症大部湮灭。

再嘱其原方续服20剂。后未再诊。

按：本病既有阴虚而风阳上扰，又有血虚而肌肤筋脉失养。前者则现头晕而喜凉爽、眼干、耳聋、咽干痒；后者则现手麻，手、足与小腿抽筋。寻其起病之因，与20年前绝经后阴血渐亏，肝气渐旺，且气郁久化热，更伤阴血辩论。是以右胁下胀满不舒，阵发性汗出已20年不愈。因阴亏血虚而风阳渐亢，血压由平素偏低却逐步高于平日。其中最耐东说念主寻味的是气从少腹部位冲于胃脘而致剑突下堵满及嗳气、嘈杂一症。此即叶天士常说的“肝风扰胃”之证。《临证指南医案·肝风》沈案曰，“年岁腾达，脘有气瘕，嗳噫漂泊，气降乃平……今入夜将寐，少腹气冲忠诚，竟夕但寤不寐……老是肝风之害”；王案曰，“惊悸恼怒动肝，内风阳气情愿，脘痹，咽阻，筋惕，肌麻，皆风木过动，致阳明日衰。先以镇阳息风法”，方以“阿胶、细生地、生牡蛎、川斛、小麦、茯神”疗养。叶氏常云，“肝风内扰，阳明最当其冲犯”，况兼合计对此类风阳袭扰阳明之证，当以甘酸静摄之法。本案病情与叶氏所论完全一致，病已属于肝风，是以患者再用疗养肝气病的越鞠保和丸天然无效。此类疾病临床相配常见，用疏肝理气、舒肝解郁、消食化痰、清热通降诸法均无落幕。可见，深入计议中医基础表面，不拘一法，辨证论治，才是普及中医学术水平的正确阶梯。

（四）心得施展

谈大定风珠证主症。

在成方中，疗养肝风病的最好方剂是哪一首？是大定风珠。本方载于吴鞠通《温病条辨·下焦篇》，由生白芍、阿胶、生龟甲、干地黄、麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、生鳖甲、炙甘草、鸡子黄构成。疗养“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气软弱，舌绛苔少，往往欲脱者”。秦伯未先生在《谦斋医学讲稿·论肝病》一文中特别珍摄此方，指出“在肝病中遭遇肝肾阴血极虚，内风挑动束缚，如眩晕弗成张目，耳鸣，筋惕肉瞤，心慌泛漾，亦常用此加减。凡风阳上扰，肝阴多虚，且有水不涵木现象，故常用白芍、生地黄治本，勾通熄风潜阳”。笔者在临床中喜用此方，对于“是隧说念一种虚象”的肝风病落幕细密。况兼合计，要彻底明白并掌抓大定风珠证的主症，应首先从对《伤寒论》炙甘草汤证及《温病条辨》诸复脉汤证的分解开动。

炙甘草汤又名“复脉汤”，在《伤寒论》中疗养“伤寒，脉结代，心动悸”，由炙甘草、生姜、东说念主参、桂枝、生地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣构成。用清酒加水煎煮，取汁，入阿胶烊化后服。“脉结代”赫然即为脉律不皆，但最进犯的字眼却是“心动悸”。换言之，如果只是脉结代却无心动悸，是弗成应用炙甘草汤的。那么“心动悸”意味着什么呢？在《伤寒论》中谈到“心悸”“心下悸”的所在许多，那么“心动悸”具有什么特色呢？这就应当从与其他心悸不同的“动”字分解。对于心悸而“动”，《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络……是动则病……心中憺憺大动。”因此要分解“动”果深切含义，还要从“憺憺”开动。“憺”字有三解。《说文》曰“憺，安也”，即舒适的说念理；《集韵》曰“憺，动也”，与澹通，漂泊不宁之意；此外，在《灵枢·四时气》中又有“心中憺憺，恐东说念主将捕之”，则此“憺”字又有胆怯之意。那么这里的“心中憺憺大动”的“憺”字应作何解为最好呢？笔者合计，三者共同具备为最好。因此，“心中憺憺大动”是指病东说念主在舒适景色下，即觉心中漂泊不宁，况兼有胆怯感。这赫然是心之气血阴阳大虚的清楚。舒适前锋且如斯，那么行为后就愈加严重了，是以，回颠倒来再体味《伤寒论》的“心动悸”，就有心因动而悸甚之意。笔者在临床中运用炙甘草汤的主症就是：虽然病东说念主在舒适时即觉心悸，但行为后心悸更甚，这种心悸除具有一般所谓的心慌嗅觉外，并觉漂泊不宁，胆怯不安。而且，由于“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络”，则这种“心动悸”的部位应当在左胸部当心前区处，从而体现出与“心下悸”，即剑突下胃脘部悸动不安的病机有根蒂的不同。前者属心的气血阴阳严重虚衰，后者则多属水停心下即中焦的水气病。虚实之别如斯恢弘，其临床说念理之进犯不言而谕。

仲景《伤寒论》将炙甘草汤列为“辨太阳病脉证并治”的临了一首方剂，与太阳病第一首方剂桂枝汤前后遥相对应，说念理首要。体现仲景疗养一切疾病，无论内伤、外感均喜爱“保胃气，存津液”的主张。二方均能从中焦化不满血阴阳，为后世补益方剂的祖方。

在历代医家中，对炙甘草汤最为喜爱，且运用最为纯熟者，首推清代医家叶天士。从《临证指南医案》中可知，叶氏将本方庸碌地应用于外感温热病、内伤虚劳与中风病、妇女经产诸病。其中最主要特色是愈加喜爱本方滋补肝肾阴血的功能。为此，他常去姜、桂之辛热，或加白芍敛阴养肝，或加鸡子黄补心血安神，或加牡蛎敛汗固脱，或加鳖甲滋阴潜阳息风，或加乌梅、五味子化阴生津，将原来的通阳复脉法变为滋阴生液之甘润咸寒法，用于各式阴虚液涸之证，见舌绛裂纹、舌红若赭，口渴饮冷，虚风动厥诸症者，落幕极佳。如在“卷一·肝风”金女案中，曰“温邪深入营络，热止，膝骨痛甚。盖血液伤极、内风欲沸，所谓剧则瘛疭，痉厥至矣。老是消导苦寒，冀其热止，独不虑胃汁竭、肝风动乎？拟柔药缓络热熄风”，方拟“复脉汤去参、姜、麻仁，生鳖甲汤煎药”。又如在“卷五·温热”黄案中，曰“体虚，温邪内伏，头汗淋漓，亲信窒塞，上热下冷，舌白烦渴。春阳升举为病，犹是冬令少藏所致。色脉参视，极当严慎”，方以“阿胶、生地、麦冬、生牡蛎、生白芍、茯苓”。又如“卷五·燥”张案中，曰“脉数虚，舌红、口渴，上颚干涸，腹热不饥，此津液被劫，阴不上承，心下温温液液，用炙甘草汤”，方拟“炙甘草、阿胶、生地、麦冬、东说念主参、麻仁”。

叶天士学术造就对其后医家影响很大，至清朝中晚期，吴鞠通的《温病条辨》一书，即是总汇叶氏疗养温病表面与践诺，再加本东说念主临床造就编写而成。对于此书，在这里最应当提议的，就是秉承叶氏应用炙甘草汤疗养温热病的造就，化裁而创立的诸复脉汤及大定风珠。在《温病条辨·下焦篇》，首列“加减复脉汤”，由炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁构成，治温邪由中焦传入下焦，伤及肝肾之阴，而致“脉虚大，昆仲心热甚于昆仲背者”，另外，亦治“心中震震、舌强神昏”“耳聋”，虽经愧疚而“六七日除外，脉尚躁盛”，或“误用升散，脉结代、甚则脉两至者”，或“愧疚后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老”者。以上诸症现，但病东说念主却“大便溏”，则去麻仁加牡蛎，而成一甲复脉汤；“脉千里数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥”，则于加减复脉汤中加生牡蛎、生鳖甲，而成二甲复脉汤；“热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者”，上方愈加生龟甲，而成三甲复脉汤；病情进一步发展，所谓“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气软弱，舌绛苔少，往往欲脱者”，则于上方愈加鸡子黄、五味子，而成大定风珠。况兼在方后挑升注明，“喘加东说念主参，自汗者加龙骨、东说念主参、小麦，悸者加茯神、东说念主参、小麦”，从而领导了有时加东说念主参的必要性。为了强调东说念主参的作用，这里还要附带说明一方，即“热入血室，邪去八九，右脉虚数，暮微寒热者，加减复脉汤，仍用参主之”，即前加减复脉汤内愈加东说念主参。吴氏对此自注曰：“脉右虚数，是邪不独在血分，故仍用参以补气。”可见，一朝邪少虚多，不仅阴液大伤而且元气亦虚者，还是加参为宜。在临床运用大定风珠的时间，加参的契机是许多的。

学习运用大定风珠，就要熟悉吴氏敷陈的从加减复脉汤证至大定风珠证全历程的脉症发展变化。不错这么合计，此前诸复脉汤证所列的各式症状，至大定风珠证应为集其大成者。即此前各式症状，在大定风珠证中均可具有。唯有这么意志，智商充分体现大定风珠的实用价值，并最大适度地膨胀其适用边界。若论主症，笔者合计，还是应当辩论大定风珠的祖方，即仲景的炙甘草汤，从“脉结代、心动悸”，提神体会脉象与心悸的特色。

从脉象看，共有“脉虚大”“脉尚躁盛”“脉结代，甚则脉两至”“脉千里数”“脉细促”，直至大定风珠证的“脉气软弱”以及加减复脉汤仍用参方的“右脉虚数”。从心悸看，共有“心中震震”“心中憺憺大动”，临了，大定风珠证还有加茯神、东说念主参、小麦所治之“悸者”。对脉与悸的概括计议至此，不错赫然体会到，大定风珠证的脉象，可大可小，可快可慢，可浮可千里，可粗可细，律可整可不整，但必须“脉气软弱”，即重按应当是无力的；而心悸则为必备的嗅觉，并仍然凸起一个“动”字，即“心中震震”“心中憺憺大动”。此与前述炙甘草汤证“心动悸”的症状清楚一致。

以上，是大定风珠证所具有的与炙甘草汤证疏通的主症，但莫得包括与其不同的主症，那就是“口燥咽干”。此症远在加减复脉汤证中即已列出。以后在二甲复脉汤证列出的“舌干齿黑”，是它的进一步发展。直到在大定风珠证病机“热邪久羁，吸烁真阴”的表述，均有包含此症在内之意。

计议至此，即可笃定大定风珠证的主症应为：脉软弱尤以尺脉无力；口燥咽干；舒适时觉心前区悸动赫然，行为后愈加严重，并觉漂泊不宁，胆怯不安。

在以上主症具备的前提下，天然不错出现许多偶而症，如“昆仲心热甚于昆仲背”“舌强神昏”“耳聋”“神倦欲眠”“手指但觉蠕动”“厥甚”“心中痛”“神倦瘛疭”“往往欲脱”等。而且，特别应当指出的是，这里列出的“手指但觉蠕动”“神倦瘛疭”二症，足以体现肝风内动，从而为后世医家运用此方疗养肝风病提供了进犯陈迹和表面依据。王旭高息风潜阳滋肝方仅7味药，就有牡蛎、生地黄、白芍、阿胶4味为大定风珠主药，从中亦可看出脉络。

病案例如：

肖某，女，40岁。石家庄市某病院大夫。2006年7月20日初诊。

患者7月1日因伤风发烧达39.7℃，服用某西药后发生过敏，全身出皮疹，体温达40.2℃。在其本院输液，经用激素及抗生素疗养后，无数出汗，体温得降，但饮水即吐。查血清钾、钠及氯化物缩短，血糖升高，皮疹反而更增，伴心悸怔忡，夜卧胆怯而不眠，目眩神迷。本院中医予清热解毒药，皮疹已湮灭，但心悸诸症未减，且并发耳鸣、耳聋，尤以右耳更觉发堵，诉两耳如起风一样嗡嗡作响，本院大夫再予清热解毒法无效，照旧达10天。口干舌燥，夜间及晨起尤甚。患者诉平时脉搏每分钟50～60次，但发病后则每分钟达120次，左胸心前区搏动赫然，自感进取时胆怯不安，心中难熬，疲疲劳力。现诊其脉疾数而尺弱，每分钟达110次。舌质紫晦而少苔。

方拟大定风珠加减。

炙甘草10克，阿胶10克（烊化），生地黄15克，麦冬15克，炒枣仁15克，党参10克，白芍10克，生牡蛎30克（先煎），生龟甲15克（先煎），生鳖甲15克（先煎），五味子6克。

2剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：7月22日。

患者自愿心悸稍缓，仍目眩神迷，耳鸣甚，用手推拿耳部自愿耳堵可减。昆仲酸胀。脉搏每分钟100次，脉仍疾数，尺脉无力。舌质阴森已减，已有红润之色。

上方加党参10克，丹参10克，桃仁10克。2剂。

三诊：7月24日。

心悸与目眩神迷已减泰半，寝息已平日，入睡已易，并可一直睡至天明。左耳已不觉堵，耳聋磨蹭，仍耳鸣，有时有耳内凄婉感。脉疾已减，现脉搏每分钟90次。舌色已转红润。仍有咽干。诉平时饿则心中贫乏难忍，必欲速食，已2～3年。近半年来月信量赫然减少，经行仅1天即净。最近7～8天以来，每天夜间3～4点必大便一次，质稀，但可便净。白六合午3～4点也要大便一次，仍稀。

上方加生黄芪30克，当归10克，补骨脂10克。3剂。

四诊：7月27日。

心悸、头晕已愈。两耳均已不聋，耳鸣亦湮灭，但右耳仍有少许堵胀感，如用手按住耳孔，再放开，则觉堵感磨蹭。现脉搏每分钟85次，脉转弦数尺弱。舌红苔润而少。

上方加天冬15克，生黄芪20克。7剂。

五诊：8月7日。

上方共服11剂。诉耳聋、耳鸣、耳堵均除，自愿已无不适。脉搏每分钟75次，脉弦细稍数，尺仍弱。舌红已有薄白苔且津润。应本月12日来月信，但愿再治月信减少。

上方加制首乌20克。7剂。

六诊：8月14日。

今晨来月信，经量较前稍多，继予原方服20剂。

后于2007年3月12日来治咳嗽，诉上方服后经已平日，经行3～4天，量已平日。除有时偶有头晕外，余症未再复发。

按：本病原为一般伤风发烧，因用西药过敏，后又大发汗，再加素体气血软弱，以致肝肾阴血大伤，出现心动悸、目眩神迷、耳聋耳鸣诸症，与《温病条辨·下焦篇》大定风珠证完全一致。经用大定风珠去鸡子黄、麻仁加炒枣仁、党参疗养，首诊即见功效，诠释方证相符，继用原方加补气、养血、活血、补肾诸品，终获全效。可见大定风珠疗养此类病证，只须收拢主症，并予适合化裁，必能得回细密落幕。

四　培土宁风

（一）原文

一法曰：培土宁风。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如东说念主参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法，亦即缓肝法也。

（二）造就

此治肝第十一法。此法曰“缓肝法”，而治肝第四法亦曰“缓肝”，两者有何不同？盖治肝第四法列入肝气病中，是“肝气甚”，此法列入肝风病中，是“肝风上逆”。第四法是“中气虚”，在中医表面中，言“中气”者，皆指“秉性”，故“中气虚”即为“秉性虚”；此法言“中虚纳少”，未言“中气虚纳少”，则此“中虚”既可为脾虚，亦可为胃虚。那么，到底是脾虚还是胃虚呢？底下“滋阳明”三字给出了谜底，诠释指的是阳明胃虚。另从“滋”字体会，以及从用药分析，虽然用了东说念主参、甘草之补气，更用了麦冬、玉竹、白芍之滋阴，赫然不仅指胃气虚，更主要指胃阴虚。

正因为在病因、病位、病机方面有所不同，体现的症状也不疏通。第四法“肝气致使中气虚”，其肝气甚主要清楚为拘急、垂危、着急景色，虽亦有一定进程的闷胀不舒，但最主要的则是一种不得舒展的压抑景色，也就弗成平日地诈欺肝气的疏泄功能，从而导致秉性亦虚，可能出现纳呆、厌食等症；另一方面，正由于秉性亦虚，从中焦化生营血之力不足，进而导致肝血虚，愈加重了“肝气甚”的景色。“肝苦急，急食甘以缓之”，因此，主要用甘温益气的甘麦大枣汤健脾，并佐以白芍养肝阴，橘饼疏肝气。这里所说的“肝气致使中气虚”，乃肝气甚与中气虚互为因果，“而”字乃“而且”“况兼”之意。本法“肝风上逆，中虚纳少”，则明确指出乃因“肝风上逆”而导致“中虚纳少”，“肝风上逆”为主、为本，“中虚纳少”为从、为标。此“肝风上逆”，首先应具备“肝风”病头目昏眩的基本特色。由于其上逆而犯胃，胃气亦因而上逆，常见心中嘈杂、泛漾呕恶；胃气难以和降，且肝风内含阳热之气，耗伤胃阴，常虽知饥而不欲食，或虽能食亦食量很少，故曰“纳少”。此与肝气弗成舒展以致秉性不运的不知饥而纳呆厌食者有赫然不同。

无论“肝气致使中气虚”，还是“肝风上逆，中虚纳少”，毕竟关乎肝与脾或肝与胃两方面，因而都要两者兼治。

这里主要谈“滋阳明，泄厥阴”的“培土宁风法”。肝风袭胃，目下以“纳少”为主症，天然以“滋阳明”“培土”为急务，此症体现了胃气虚、胃阴更虚，故以甘温之东说念主参、甘草益气，亦有“甘守津还”之意，但更进犯的则是以麦冬、玉竹甘凉濡润之品清养胃阴，另有白芍伍以甘草，不仅养肝阴，亦养胃阴。所谓“泄厥阴”“宁风”乃治本之法。水亏则木动、木动则风摇，“泄”有清泄之意，泄其过亢，泄其上腾，滋水涵木，天然能泄其厥阴之过亢、上腾，从而达到宁风的盘算。因此，养肝阴、息肝风更为主要治则。其中白芍伍以甘草，酸甘化阴，而且麦冬、玉竹滋养胃阴亦可有助于肝阴之收复；另用菊花清头明目，亦即平息肝风。

《内经》云，“肝苦急，急食甘以缓之”，凡用甘味药疗养肝病，均可视作“缓肝”之法，但第四法重在甘温益气，此法重在甘凉益阴，其中既有肝气、肝风之别，亦有秉性、胃阴之异，学者当精想细辨之。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)痈疡脓溃以来，卧床气机未畅，肥甘过进，胃壅生热，致口中味甜，纳少不饥。只因津液溃散之余，原非痰凝之比。辛燥渗泄，都是动药，洞然忽空，乞助于食，阳动为消也。自述火升由下上巅，病来迅如风雷，与仲景厥阴心热如饥恰合。可见厥阳震，内风生，肝构怨，胃受扰。咽干舌枯，亦是厥阴消渴。此肝为主病之脏，胃为受病之腑。古东说念主谓九窍不和，都从胃治。夫清养胃阴，必先制肝阳之扰，故取甘酸化阴之法。

东说念主参　炙甘草　炒麦冬　佩兰叶　木瓜　生白芍　乌梅肉

（选自《眉寿堂决策选存》）

按：仔细梳理案语，可知患者痈疡溃脓以后，本已气阴两伤，但因过食肥甘，以致口中味甜，纳少不饥。医者见此，以为脾湿所致，治以“辛燥渗泄”药物，以致肝、胃阴液大伤。患者除有咽干舌枯症象之外，并觉有火热之气从下腹部直冲于颠顶，由于事发突关联词浓烈，故曰“病来迅如风雷”，同期并觉心下胃脘部有贫乏感，欲赶快进食。辩论案语中“与仲景厥阴心热如饥恰合”，可知此时乃心中嘈杂似饥，其实并弗成进食。以其火热之气上冲，当亦有心中灼热之感，两症并见，故曰“心热如饥”。此为患者最为灾荒症状，急当惩办。

对此证的病机解释为“厥阳震，内风生，肝构怨，胃受扰”，是相配稳当而准确的。胃阴伤，肝阴亦伤，则厥阳漂泊，直冲于上而成肝风。肝风既可冲于颠，亦可冲于胃，故曰“肝为主病之脏，胃为受病之腑”。治胃，当清养胃阴，治以甘凉濡润；然培土必先制木，“必先制肝阳之扰”，故亦用甘药缓肝之急，并加酸药制肝之用。两相和解，即为“甘酸化阴”之法。

方中以东说念主参、炙甘草、麦冬甘凉滋养、清养胃阴并兼益气；木瓜、白芍、乌梅酸凉滋养肝阴而制肝之用，与前药和解，酸甘化阴，缓肝之急，则肝风止，胃气和，诸症自愈。本病主症其实是嘈杂似饥而不欲食，叶氏疗养此类纳少之症，常用木瓜。由于“口中味甜”，毕竟因过食肥甘而胃壅生热，故佐以佩兰叶芳醇除陈以消胃壅，与木瓜、乌梅、白芍投合，恰能刚柔相济而无伤阴之弊。

本案取用东说念主参、炙甘草、炒麦冬、生白芍，从中可见王旭高培土宁风缓肝之法的表面源流，故录此以供参考。

(2)心悸如饥，头晕肢麻，此乃内起肝风。汗多淋漓，气弱阳泄。近日肌浮腹大，木传土也。仿丹溪养金制木，使脾少贼邪之害。

阿胶　天冬　生白芍　细生地　麦冬　来日麻　菊花炭

（选自《叶氏医案存真》）

按：本案白芍、麦冬、菊花为王氏培土宁风缓肝法中主要药物，而头晕肢麻为肝风典型症状，心悸如饥则为肝风上逆所致，此与王氏治肝第十一法证候基本一致。本案最耐东说念主寻味处在于，曰“气弱阳泄”而“汗多淋漓”，却不益气扶阳；曰“木传土”而“肌浮腹大”，却未予理气、健脾、利湿。此往时者乃阴损及阳，后者乃血虚木旺而克土也。所谓“仿丹溪养金制木”，无非是以阿胶、白芍、生地黄、麦冬滋养肺阴汉典。其实乃肺、肾、肝、胃诸阴皆补也。本案以其头晕肢麻，故用天麻与菊花炭。由此亦可干证王氏培土宁风法所治当有头晕之症。

2 王旭高医案

(1)薛　营虚肝郁，颈结痰核，溃者未敛，坚者不用，脉数食少，有时呕恶，此脾胃气虚也。慎勿漫进苦寒消痰之药，当以益气养营为主，冀其呕止热减为妙。欲图速效，断断弗成！

党参三钱　半夏曲一钱　陈皮八分　川贝母一钱半　归身一钱半（酒炒）白芍一钱半　炙草三分　麦冬一钱半　茯苓二钱　玉竹三钱（炒）青蒿一钱半　竹茹五分（水炒）十大功劳叶三钱（蜜炙）

按：本病属颈部瘰疬结核之类，有的照旧破溃，但未拘谨，他处则仍然坚忍不用。此时脉数、食少、呕恶，后又言“冀其呕止热减”，可见还应有低热、潮热之症。

颈部两侧，乃肝胆经脉循行所过之处，此处痰结成核，多属“营虚肝郁”，津液运行受阻所致。且营虚肝郁，必生肝热，耗伤气血，克伐脾胃。溃后则脾胃气血更伤，以致潮热、脉数、食少、呕恶。此时即使有痰邪在，再予苦寒消痰之药，例必更伤脾胃，气血无从收复，溃疡亦永无愈期。王氏乃外科妙手，此时从培补脾胃气血津液入部属手，佐以清化虚热、解郁化痰之品，标本兼治，可收良效。

方以归芍六君去白术加竹茹，重在补脾家气血，兼以化痰；以培土宁风缓肝之方去甘菊加青蒿，重在滋胃家气阴，兼以清泄肝热。两方均主以甘缓，然有甘以温养与甘以清养之别，对疮疡溃后，气血津液均伤者，两方合用，尤为稳当。另则以川贝解郁化痰散结，十大功劳叶清虚热化痰，两药合用，恰能治结核性瘰疬及其引起之潮热。

由本案可知，王氏培土宁风缓肝之方不错随症加减，亦不错同他方连络应用，全在对病机审查之准确。

(2)苏　肝阴久亏，风阳上扰不熄，头顶目珠皆痛，痛则心嘈痛心，漾漾欲呕，多烦少寐，大便燥结。高年当春分节阳升勃勃之际，自宜育阴熄风，镇逆宁神。

生地　茯神　阿胶　沙参　鲜首乌　沙苑子　麻仁　枣仁　甘菊　麦冬　石决明　炙甘草

按：王氏应用培土宁风缓肝方时，常以沙参取代东说念主参，本案即以沙参、麦冬、甘菊、甘草培土宁风为主，既“泄厥阴”，治其头顶目珠皆痛，亦“滋阳明”，治其“痛则心嘈痛心，漾漾欲呕”。关联词本病乃“肝阴久亏，风阳上扰不熄”，仅此4味尚弗成滋阴以息风、重镇以和阳，故又伍以息风潜阳滋肝之生地黄、阿胶以及息风和阳凉肝之石决明，本质是疗养肝风的九、十、十一法合用，而以十一法为主。由于其多烦少寐，故佐以枣仁、茯神；大便燥结，故佐以鲜首乌、麻仁，亦均属标本兼治之法。三法均用菊花，可见菊花乃疗养各式肝风见头目症状时的必用之品。

3 程门雪医案

叶某，男，成年。

初诊：1935年6月20日。

怒气扰犯肺络，络损血溢。苔薄，脉弦带数。咳嗽痰红，红虽暂止，咳嗽痰多未清，仍防复吐，不可忽也。姑与清肝肃肺、去瘀宁络法。

水炙桑叶皮各三钱，粉丹皮一钱半，黛蛤散四钱（包煎），甜杏仁三钱，象贝母三钱，瓜蒌皮三钱，广郁金一钱半，茜草炭一钱半，十灰丸三钱（包煎），鲜竹茹三钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎）。

二诊：

咳嗽痰红，再次举发。气上则咳，咳后红至，膺肋引痛，脉弦数。

此肺金清肃不行，络损血溢也。怒气未平，痰瘀未清，难期速效。再以肃肺宁络之法进治，须舒适怡养为佳。

水炙桑叶皮各三钱，甜杏仁三钱，川象贝各二钱，炙苏子二钱，抱茯神三钱，黛蛤散四钱（包煎），粉丹皮一钱半，茜草炭一钱半，侧柏炭一钱半，鲜竹茹一钱半，冬瓜子三钱，广郁金一钱半，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎）。

三诊：

咳血已止，肋痛亦除，近有心悸虚汗。

再以培土生金、养肺化痰、柔肝宁络而敛虚液之法，复方继进，以资调复。

淮山药三钱，湘莲肉三钱，白扁豆三钱，南沙参三钱，茯苓神各三钱，炙远志八分，炒白芍一钱半，炙甘草五分，淮小麦四钱，蜜水炒陈广皮一钱，肥玉竹二钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），糯稻根须一两（煎汤代水）。

原按：症由怒气犯肺，肺气失于肃降，上逆而咳，咳震损络；怒气亦伤阳络，而致咳血。怒气是其主因，脉弦抗击，可见主因未去；咳嗽或气逆不啻，则络说念不宁，络不宁则血亦不啻。膺肋为肺肝之分野，若怒气窜络，络说念有瘀，痰热阻肺，肺气失肃，均可引膺作痛。凡膺痛未止，重逢脉弦抗击，或痰有腥味，或头痛面赤，或浮夸失眠等症，咳血虽暂止，常易复发。同期也须劳逸死心，不犯情志，以免震动已损而尚未收复的络说念，故程老于此例一再叮咛之。

程老治吐血，颇喜爱缪仲淳三法：“降气（即肃肺）不宜降火，补肝不宜伐肝，行血（即祛瘀）不宜止血。”此例用桑皮、苏子、杏仁、枇杷叶等以降气；仅用青黛、丹皮清肝，幸免大苦大寒之品，不犯“伐肝”之戒；亦不过早用白及、阿胶等止血药，以免留瘀，均是缪氏之法。如本例用黛蛤散清肝化痰热，治怒气犯肺；蒌、贝合用则清肺化痰解郁；十灰丸凉血止血，而能祛瘀（亦即十灰散，其中大黄炭、茜草、茅根、丹皮等有祛瘀作用），是程老常用的方药。

三诊乃善后调复之方：白芍、甘草，缪氏称为“制肝之专药”，亦即“补肝”法。茯神、淮小麦、湘莲养快慰神（缪氏治吐血也用安神法），具有宁络之意。培土不用党参、白术，而用山药、扁豆以养其脾阴，幸免甘燥动血，斟酌周至可取。

按：本案为咳血病，从其脉弦带数、气上则咳、膺肋引痛，断其乃“怒气扰犯肺络，络损血溢”。“气过剩即是火”，怒气本由肝气化火而致。所谓“气上则咳”，亦足以诠释肝气之上逆，因此，初诊、二诊本质是遴荐王旭高抑肝之法。初诊用桑皮、杏仁，二诊愈加苏子，皆具此意。在此基础上，再伍以牡丹皮、黛蛤散、竹茹清泻怒气，川象贝、瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶等清肺化痰、佐金制木。三诊咳血止，肋痛除，诠释怒气已平息，但心悸虚汗，则为脾胃气阴两伤，肝风漂泊之象。在此援用程老此案，其意主要在于探讨第三诊。

三诊所用沙参、白芍、玉竹、甘草，乃王旭高培土宁风缓肝之法，以沙参取代东说念主参，性味甘凉，治在胃，赫然是滋养胃阴；用山药、莲肉、扁豆、糯稻根须，性味甘平，治在脾，赫然是滋养脾阴。盖怒气既然上冲犯肺，亦例必横窜克犯脾胃，尤以伤阴为甚，故咳血虽止，为收复气血生化之源计，就例必要滋培脾与胃的阴液，这是程老斟酌问题的周到全面处。叶天士不仅常谓“培土必当远木”，亦常谓“制木必先培土”，唯有收复脾胃的气阴，气血生化有源，肝阴肝血亦得以充盛，肝气自不亢盛，怒气亦不再产生，此乃治本之策。

4 笔者医案

赵某，男，21岁。石家庄市第二印染厂工东说念主。1991年1月4日初诊。

患者因急性阑尾炎于旧年8月6日住石家庄市某病院，并于8月9日手术。术后于8月13日突发急性肾阑珊。透析13次后，从旧年9月底于今一直多尿，现逐日尿量4000mL，但尿色却深。旧年12月22日查尿卵白定量1.4g/24h。本年1月3日再查尿卵白(+)。虽口干亦不敢饮水。心烦，恶热，怕室温高。有时心下悸，两手皮肤黄白、颤抖。纳少，一天进食不特出4两，喜食酸物。白日醒前锋能平日排尿，夜间睡觉则常因尿多而憋醒，以致睡不好觉。大便日两次，稍稀。脉千里弦数有劲。舌红，苔薄白腻。

予滋补脾阴法。

龙眼肉、生山药、莲子肉、黄精、薏苡仁、扁豆各10克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：1月7日。

尿色已转淡，仍口干、多尿、欲饮水。心悸感基本湮灭。大便平日，日一次。仍然纳少。脉仍弦数有劲。

上方加熟地黄10克。3剂。

三诊：1月10日。

心悸湮灭。日尿仍3000mL以上，夜卧寝息时尿尤频，故屡次醒而排尿。纳少，口干，欲饮，手颤，心烦。舌红少苔。脉右关弦硬而尺弱。

以六味地黄丸、四物汤合王氏培土宁风缓肝法加减。

熟地黄、山萸肉、生山药、当归、白芍、制何首乌、沙参、麦冬、玉竹、莲子肉、龙眼肉、陈皮各10克，炙甘草6克。7剂。

四诊：1月17日。

尿量逐日1700～1900mL，纳仍少，咽干减，夜尿2次，右手仍抖。脉右关仍弦硬。舌边尖红，少苔。

予王氏培土宁风缓肝法原方。

党参10克，麦冬10克，白芍10克，玉竹10克，菊花10克，炙甘草6克。7剂。

五诊：1月24日。

尿量平日。尿卵白定量0.3g/24h，夜尿仅1次。咽过问手抖均除。纳已增，一天可进食6两。脉右关弦硬感已减。

再予原方15剂。

六诊：2月8日。

尿量仍平日，一天进食可达8两。脉右关弦，尺弱。

再予原方15剂。后继服六味地黄丸，夙夜各服1丸。

七诊：4月15日。

西医检讨一切平日，合计疾病已愈。停药。

按：本病乃外科手术后继发的急性肾衰，经透析疗养后，虽已渡过少尿期，但自接诊时已历3月余多尿不愈。初诊因其脉千里弦有劲而数，大便日两次，合计乃脾阴虚，水液转输失常，而遴荐滋脾阴法。大便虽转平日，但尿量仍多，诊其脉右关弦硬而尺弱，故以六味地黄丸、四物汤合王氏培土宁风缓肝标准加减，仅服7剂，四诊即尿量减为逐日1700～1900mL。但脉右关仍弦硬，且右手仍抖，故单纯以王氏培土宁风缓肝法，服后纳增，咽过问手抖均除，且脉右关弦硬感亦减。继予原方，后再继服六味地黄丸而愈。可见，水液的平日转输不仅与脾辩论，与肝、肾、胃亦辩论。本案以其右关弦硬而纳少、手抖，更诠释与肝、胃辩论，故终以王氏培土宁风缓肝法而收全效。

（四）心得施展

谈脾阴虚与胃阴虚主症。

王氏培土宁风缓肝之法，谈及“中虚”，乃指胃阴虚，因此才主要应用麦冬、玉竹甘凉濡润之品。近来无论教科书还是杂志论文，常有论及脾阴虚及胃阴虚者，两者却又分不太清，以致在教科书上干脆混言而称“脾胃阴虚”。其实脾阴虚与胃阴虚大有区分的必要，而且亦然容易分清的。从上述笔者医案可知，凡脾阴虚与胃阴虚，均应具有阴虚的共同症状，即口干欲饮而心烦，其不同之处则在于：脾阴虚则升清无力，见便次多而偏稀；胃阴虚则降浊无力，见嘈杂似饥却纳少而大便平日或偏干。从脉象看，脾阴虚多偏气亦虚，脉多虚软无力；胃阴虚则阴虚尤甚，并偏热象，脉多弦数有劲，如被肝邪所乘，更可见弦硬有劲。其有劲乃阴液不足，筋脉失于濡养而拘急垂危之象，绝不可合计实证。上案首诊以其尿多而大便日两次质稀，合计是脾阴虚，予龙眼肉、山药等滋脾阴，大便虽转平日，但口干欲饮而尿多、脉弦数有劲之象仍在；继予六味地黄丸、四物汤合王氏培土宁风缓肝方药加减，尿量渐转平日，而纳仍少，脉右关仍弦硬，咽干减而未除，最终单纯以王氏培土宁风缓肝法而获效。可见，从脉症两方面，即可分清脾阴虚与胃阴虚。

五　养肝

（一）原文

一法曰：养肝。如肝风走于手脚，经络牵掣或麻者，宜养血熄风，生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。即养肝也。

（二）造就

此治肝第十二法。此法乃与息风潜阳法对待而言。肝风病乃由肝肾阴血失掉而引起。主要因肝肾阴虚而引起者，则风阳上扰清空，上冒颠顶，以头目昏眩为主症，当以息风潜阳之滋肝法；主要因肝血虚而引起者，则筋脉、肌肉、皮肤失于濡养，虚风旁走于手脚、肌肤，清楚为筋脉拘挛、震颤、抽掣以及皮肉顽麻、瘙痒等，当以养血息风之养肝法。王氏在论及肝风病机时说：“肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走手脚。上冒者，阳亢居多。旁走者，血虚为多。”这里“居多”“为多”二字值得注目，说明二者阴亏与血虚唯有偏多偏少之别，不可截然分开。因此，息风潜阳法虽以滋阴为主，却未始不予养血，如阿胶、白芍即然。此法虽以养血为主，却未始不予滋阴，如归身、制首乌主以养血，而生地黄、枸杞子则兼以养阴。此外，并佐以畅通经络之品以助营血达于全身表里高下，其中三角胡麻即茺蔚子畅通经络于上，牛膝畅通经络于下，天麻则畅通经络于高下肌表，三味合用，除能疗养“经络牵掣或麻”外，亦能兼治肝风上扰而致的头眼花晕。由此用药可知，肝风上扰与肝风旁走正本即可兼有，则头眼花晕与经络牵掣或麻天然即可兼见，此理与阴亏与血虚难以截然分开者疏通。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)钱　偏枯在左，血虚不营筋骨，内风袭络，脉左缓大。

制首乌四两（烘）枸杞子（去蒂）二两　归身二两（用独枝者，去梢）怀牛膝二两（蒸）来日麻二两（面煨）三角胡麻二两（打碎，水洗十次，烘）黄甘菊三两（水煎汁）川石斛四两（水煎汁）小黑豆皮四两（煎汁）

用三汁膏加蜜，丸极细。早服四钱，沸水送。

按：此《临证指南医案》的第一案。叶氏此案乃王氏养血息风之养肝方开始。案方除缺生地黄外，具有王氏方全部药物，仅另外有石斛及黑豆皮二味。肝气从左而升，血虚弗成养肝，故偏枯在左，以在左之筋骨经络失于濡养也。病源于内，故云“内风袭络”。血虚于内则气浮于外，乃隧说念里虚之证，故脉左轻按浮宽重按空软，而呈缓大之象。所谓“内风袭络”，不过为刻画其一系列似风之动摇现象汉典，其实本“无风可熄”，“血虚不营”四字才是病证之真理。

(2)脚气，古称南地多因干冷，医用苦辛宣通，开气渗湿。久进病未祛除，而血液反耗，心热气冲，目黄呕涎，浮夸头痛，昏迷，手脚筋纵掣痉，大便艰涩。赫然肝血衰涸，内风掀翻。此风乃阳气之化，非外来八风同例而治。分经辨治，病在肝脏，扰动胃络，由气分干冷延中，血中无聊。静摄小安，焦烦必甚。盖内伤情感，草木深重，斯为千里痼。

石决明　穞豆皮　天冬　生地　茺蔚子　阿胶

丸方：

生地　白芍　天冬　桂圆肉　丹参　杞子　阿胶　麦冬　知母　茺蔚子　穞豆皮

乌骨鸡煮烂杵丸。

（选自《叶天士医案》）

按：脚气病是以腿足酸楚、麻痹、手无绵力薄才为主要症状的疾病，因其症状先从脚起，故称脚气。脚气病分为湿脚气与干脚气两种。前者足胫浮肿，后者则足胫不肿，却日渐瘦弱，下肢麻痹酸疼，饮食减少，时作吐逆，大便干结。左证症状分析，本案应为干脚气。对干脚气应以清热养血为主，而“医用苦辛宣通，开气渗湿”，赫然是针对湿脚气的。由于疗养错误，不仅“久进病未祛除，而血液反耗”，病情赶快加重，出现所谓“脚气冲心”之严重证候。其中“心热气冲”，乃心中浮夸不安，心悸气短，胸脘满闷，气逆上冲之感，此阴液血液大亏，肝气肝热上冲于心怀之象。“目黄呕涎”，乃肝热化风，迫胃气上逆。“浮夸头痛，昏迷”，皆肝阳化风，冲激于上，上扰清空之象。“手脚筋纵掣痉”，乃血虚而肝风袭络，筋脉失养所致。“大便艰涩”，则更显肝血衰涸，肠说念失濡而传导不利。因此，叶氏断其为“肝血衰涸，内风掀翻”是相配正确的。本病主因是肝血衰涸，而内风之掀翻则同期出现上冒与旁走两方面。因此，汤方以石决明、阿胶偏治其上冒，以穞豆皮、茺蔚子偏治其旁走，均以生地黄、天冬滋液养阴而固下。丸方则重在治本固下，无数应用生地黄、白芍、天冬、桂圆肉、杞子、阿胶、麦冬、穞豆皮滋养肝肾阴血，仅用丹参与茺蔚子二味疏畅经络。可见，丸方更接近于王氏养血息风之养肝标准。叶氏于案中虽云病“由气分干冷延中”，但既已“血中无聊”，则方药涓滴不涉渗湿、燥湿之品。可见，中医治病千万不要斤斤狡计于病名，而应技能不忘辨证。本案汤方应用生地黄、茺蔚子，丸方愈加枸杞子，皆与王氏养血息风方干系，故录此以供参考。

(3)肢麻肉瞤偏左，脉涩，此虚风萌动，良由肾精肝血不足使然。

何首乌　白蒺藜　浙菊炭　天麻　枸杞子　桑椹子

（选自《未刻本叶氏医案》）

按：王氏养肝法适用于“肝风走于手脚，经络牵掣或麻者”，上案“手脚筋纵掣痉”，即属“经络牵掣”，本案“肉瞤”亦然。而本案“肢麻”则为“或麻”之类。以其诸病偏左而脉涩，则确属肝血虚而虚风萌动。案语云“良由肾精肝血不足使然”，则再一次诠释肝肾同源，阴精与血液难以截然分开。且征之临床，滋阴应当养血，养血亦须滋阴，缺一不可。方中何首乌、天麻、枸杞子为王氏养血息风之养肝方主药，另加桑椹子以增养血之力，加白蒺藜、浙菊炭以增息风之功。寥寥六味，标本兼顾，故程门雪盛赞叶方“六味之中，涵咏不尽……加减幻化之好意思，从来所无”。

2 王旭高医案

(1)钱　类中5年，偏痱在右。元气不足，痰流经络。近今两月谷食大增，虽为好意思事，亦属胃火。火能消谷，故善食而易饥也。调节标准，不过补养精血，熄风通络，和胃化痰。

制首乌　当归　大熟地　刺蒺藜　三角胡麻　桑寄生　茯苓　半夏曲　麦冬肉　新会皮

按：本病患类中风达5年之久，见躯壳右侧偏瘫不遂。东说念主体右侧为气所主，故曰因“元气不足”所致。气虚则津液运行无力，每易化生痰浊，痰邪流注经络，气血运行受阻，亦是病发右瘫之因。气虚夹痰本弗成多食，而近两月却谷食大增，则为痰邪郁久化热激励胃火所致。痰热胃火更伤东说念主体肾精肝血，例必尤增肢体筋骨失养而偏痱日甚。此时补气恐增其痰热胃火，育阴养血则能滋养经络而息内风。因此在遴荐陈皮、半夏、茯苓化痰的同期，兼用首乌、当归、熟地黄、麦冬补养精血以息内风，刺蒺藜、三角胡麻、桑寄生通经活络而治偏瘫。关联词，综不雅全方，化痰清热之力赫然不足，而且既云“元气不足”，则补气之品亦不可一味不用。方中如能加入竹茹、沙参等品当更为全面。本案制首乌、当归、三角胡麻为王氏养血息风方所固有，其用大熟地替代生地黄可能与病久精血毁伤为甚辩论，然既云“善食而易饥”，二地同用亦未始不可。

(2)蒋　酒客中虚嘈杂，木胜风动，头旋掉眩，兼以手振，此内风挟痰为患。须戒酒杀内为要。

天麻　冬术　茯苓　杞子　沙苑子　钩钩　制首乌　当归　白芍　半夏　石决明　滁菊

按：酒客嗜酒，常贻误平日进食，不仅养分不足而致中土软弱，而且酿湿生痰以致化热伤及阴血。中虚阴伤则令脘中嘈杂似饥。土虚弗成固木与血虚弗成养肝，均可致木摇而风动，于是上扰清空而头旋掉眩，旁走手脚而兼以手振。对此内风夹痰之症，除以白术、茯苓、半夏健脾化痰、固木定风除外，并以王氏养肝方中天麻、杞子、制首乌、当归，愈加沙苑子、白芍，滋阴养血以息风。以其头旋掉眩为主，诠释风阳上冒尤甚，故选用凉肝方中钩钩、石决明、滁菊凉肝息风以和阳，可见本方乃养肝与凉肝合用之法。

3 程门雪医案

(1)戴某，女，成年。

初诊：1955年2月4日。

腰、背、挟脊俱酸痛，头眩不清，纳不香。以调补肝肾为主。

酒炒大白芍一钱半，穞豆衣四钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各三钱，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，炒补骨脂一钱半，炒杜仲三钱，桑寄生三钱，酒炒杜狗脊二钱，酒炒巴戟肉二钱，炒川断三钱，炒香谷芽四钱，左归丸四钱（包煎）。

二诊：

腰、脊酸痛均见轻减，头眩未尽，少腹弦痛，胃纳稍增。

再以归脾收支为治。

炒潞党参一钱半，酒洗当归身二钱，炒冬术一钱半，清炙甘草八分，云茯苓三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，酒炒巴戟肉一钱半，炒川断二钱，穞豆衣四钱，焦白芍二钱，茴木香各一钱，红枣四枚。

三诊：

腰、脊酸痛大减，头眩尚未清。

再以原方收支，续进以治。

大生地三钱，炒川断三钱，炒杜仲三钱，酒炒山萸肉二钱，细石斛三钱，酒炒巴戟肉二钱，枸杞子二钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各三钱，酒洗当归身二钱，酒炒大白芍一钱半，穞豆衣四钱，桑寄生三钱，左归丸四钱（包煎）。

原按：本例腰痛头眩，属于虚证，所用调补之法有三：补心脾用归脾汤；补肝肾用杞菊地黄汤；补奇脉，用左归丸和地黄饮子，法简而效宏。

按：本病证属肝肾失掉无疑。腰为肾之府，背与夹脊乃膂筋之所在，膂筋属肝，腰、背、夹脊酸痛，乃酸软而痛也，此与头眩均属肾精肝血失掉，易于分解。肝虚则疏土无力，肾虚则生土无力，常见食欲寂静或虽饥而不欲食，故云“纳不香”。少腹亦为肝所主，此处“弦痛”，乃拘急而痛之意，亦由肝血虚而不濡所致。一诊径直滋补肝肾，二诊欲从补脾以生肝血，至三诊诸症均减，但“头眩尚未清”。“诸风掉眩，皆属于肝”，诠释诸证虽涉肝、脾、肾，但主要病位在肝，肝血虚而肝风袭扰为其主要病机。故三诊集协力量从养血息风立法，方以王氏养肝方中大生地为首，伍以石斛、白芍；以枸杞子为首，伍以川断、杜仲、巴戟肉、潼蒺藜、桑寄生；以当归身为首，伍以山萸肉、穞豆衣；并加杭菊、白蒺藜，乃养肝方中天麻、三角胡麻之意。总之，此诊用方，师王氏养血息风之法显而易见。

(2)周某，男，老年。

初诊：1955年3月27日。

腿足不仁，右臂麻痹。

治当益气和营，祛风通络，佐以宣化痰湿之法。

炙黄芪五钱，制首乌四钱，竹节白附子一钱，三角胡麻三钱，酒洗全当归四钱，云茯苓三钱，竹沥半夏三钱，化橘红一钱半，生苡仁五钱，左秦艽二钱，酒炒丝瓜络三钱，炙僵蚕四钱，嫩桑枝三钱，九制豨莶丸四钱（包煎）。

二诊：

腿足不仁、右臂麻痹均见轻减。

前线灵验，毋庸更张，不错续服。

药味同上，豨莶丸改指迷茯苓丸四钱（包煎）。

原按：《金匮》云，“但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”，微为气血虚，数为风邪中，仲景指出此痹属于虚中夹实。《金匮》又云，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不堪”，因邪在经络，其入尚浅，故仅有麻痹不仁的症状。本例老年气血先虚，即属此类。

治用白附子辛温祛风，与僵蚕相配，有牵正散（白附子、僵蚕、全蝎）之意。又佐以当归、首乌、胡麻仁等养血润燥之品，以为颉颃，制其辛温，润其经络。除“制”与“润”二种说念理外，养血亦即有祛风之意。

按：此内风、外风合治之法。内风以麻为主，外风以不仁与木为主。内、外风皆可兼夹痰湿之邪，以致不仁与木更为权臣。方中以制首乌、三角胡麻、全当归重在养血以息内风，兼以和血，主治其“麻”；秦艽、丝瓜络、僵蚕、桑枝、豨莶丸重在祛风通络以驱外风，主治其“不仁”及“木”。以其“不仁”及“木”尤甚，故佐以茯苓、竹沥半夏、橘红、苡仁宣化痰湿。其用黄芪，则既助养血，亦助祛风，亦助化痰也，以其老年病患，病必已久，气虚故也。

原按合计三角胡麻乃“胡麻仁”，错误。程氏所编《<西溪书屋夜话录>歌诀》的自注中明确指明三角胡麻为“茺蔚子”，云“茺蔚子即三角胡麻也”。李时珍《本草纲目》挑升有胡麻仁与茺蔚子之辨：“胡麻即脂麻也……其茎皆方……节节结角，父老寸许，有四棱、六棱者，房小而子少；七棱、八棱者，房大而子多……苏恭以四棱为胡麻，八棱为巨胜，正谓其房胜广大也……今市肆间，因茎分方圆之说，遂以茺蔚子伪为巨胜……茺蔚子长一分许，有三棱……不可不辨。”可见，正因为茺蔚子有三棱，横切面呈三角形，才称其为“三角胡麻”，实则本非胡麻也。

4 笔者医案

(1)孙某，女，64岁。住石家庄市槐北路。2005年6月4日初诊。

因近三月往复往不自主摇头而就诊。

近五年以来晨起醒后脊背酸困，颈项沉静，下床行为不错磨蹭，而且伴口干、两目多眵而黏。近一年来常觉两手指发麻。脉弦细偏软。舌暗红，苔薄白。

予王氏养肝方加味。

当归、枸杞子、怀牛膝、制何首乌、生地黄、茺蔚子、天麻、钩藤、益母草、葛根、白芍、槐花各10克，生龙牡各30克（先煎），炙甘草6克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：6月11日。

脊背酸困难熬感已除，颈沉静、手麻、口干、目多眵而黏，仅余十之一二。但摇头仅减十之二三。

原方继服14剂。

三诊：6月25日。

摇头已减十之六七，余症均除。

原方继服14剂。

四诊：7月9日。

摇头湮灭，诸症病愈。

按：本病俗称“摇头风”，比较难治，只是由于病程较短，因而得回了较好落幕。患者晨起脊背酸困、颈项沉静，行为后可减，既属肝脏阴血亏虚而筋脉失养，亦因肝血瘀滞而经络欠亨；其摇头、指麻均属阴血不足、虚风内动之象；口干，两目多眵而黏，则因阴虚肝热。方以王氏养血息风养肝法全方，愈加白芍、甘草养阴柔肝，钩藤、生龙牡平肝息风，益母草、葛根活血通络，槐花清泄肝热，药证相应，因而得回期望疗效。

(2)李某，女，60岁。河北省平原县东说念主。1991年11月18日初诊。

患者因右面神经痉挛，好看肌肉抽动，右眼睑进取，已1年半，近半年来愈加频繁而就诊。另嘴角偏向左歪已有10年。近10年来动则气短，步辇儿时汗出，胸骨后悸动不安，手发胀，但睡醒后则不胀。腰痛，干活儿加重，伴肩痛、腘窝处筋痛。夜卧咽干。查出血压高已3年，现血压为190/110mmHg，却无头晕等不适嗅觉。服复方丹参片多年。躯壳偏肥美，诉有时下肢稍有水肿，现不肿。脉千里弦紧有劲。舌淡红润而颤，苔薄白。

以王氏养肝方加味。

当归、枸杞子、怀牛膝、制首乌、生熟地、茺蔚子、天麻、白芍、川断、桑寄生、麦冬、五味子各10克，沙参20克，黄芪15克，炙甘草6克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：11月21日。

患者未服降压西药，现血压180/100mmHg，自愿面部抽动磨蹭。

原方7剂。

三诊：11月28日。

步辇儿气短及手胀感、面部抽动感均减4成。

上方加防风、僵蚕各10克，全蝎6克。7剂。

四诊：12月5日。

气短、手胀及心悸、汗出均赫然磨蹭，面部抽动感已减7成。

上方加丹参10克。7剂。

五诊：12月12日。

已不气短，心悸、汗出均除。右高下眼睑及右口角抽动已除，仅偶尔右颧面部有垂危感，嘴角偏左歪依然。脉弦而有劲。

原方继服30剂。服其后诉，右面神经痉挛已愈，面部抽动已止。但血压仍为180/100mmHg。

按：本例患者虽查出高血压三年，但血压高亦无头晕等不适感，不错推断其高血压病一定存在多年。其脉弦紧而有劲即体现此肝阴不足、肝血失掉而筋脉失濡、虚风内动之象。面神经麻痹、嘴向左歪已10年，近1年半又发右面神经痉挛而抽动不啻，皆与此虚风辩论。由于患者动则气短、心悸、汗出，诠释心肺气阴亦虚，故处方以王氏养血息风之养肝方为主，另加黄芪生脉饮补益心肺气阴，川断、寄生补肝肾，白芍、甘草滋肝阴。三诊愈加防风、僵蚕、全蝎以增息风之力，终于使面神经痉挛病愈。但因病已久，其高血压及面神经麻痹之口歪症未愈。

(3)马某，女，50岁。河北医科大学中医学院员工。1993年3月17日初诊。

患者于1982年夏令曾因患慢性肾小球肾炎继发尿毒症，全身高度浮肿，日尿不特出50mL，吐逆不啻，住市某病院，但以中西药疗养无效，院方已下病危见知，后经笔者予胃苓汤加味肿消病减，终予金匮肾气丸合十全大补汤加减疗养1年始愈。愈后除躯壳时觉乏力外，各项磨真金不怕火及纳、眠、二便均平日，一直进入职责。但从1989年始，左臂及两胁下瘙痒，昼夜搔抓不啻，直至1年前痒发更甚，痒感遍及全身，身上搔抓血痕满布，夜弗成眠，相配灾荒，虽经笔者及院内多位中西医群众疗养亦无效验，只好隐忍灾荒于今。今来就诊，非为治痒，乃为治其手麻。诉3天来两手发麻，较身痒更为难忍，动则尤甚，以手按压其麻可减。夜弗成眠，并伴头痛、头晕，躺卧可稍减。诊其脉虚软无力。舌淡润苔薄白。笔者短暂预想，此正为王氏所云“肝风走于手脚”之“麻”症，此前身痒，其实亦属此证，只是由于意志不清，而用一般荆、防、蝎、蜈伍以补气、活血、养血之法，与病证不符，是以无效。今其手麻，血虚之象内情毕露。笔者故曰：“此次不仅手麻可愈，即身痒亦可除。”

予王氏养血息风养肝方加味。

熟地黄20克，制首乌、黄芪各15克，当归、白芍、川芎、天麻、桑枝、怀牛膝、茺蔚子、枸杞子、菊花各10克。5剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月22日。

患者手麻已除，尤可喜者，身痒亦赫然磨蹭，躯干痒已止，仅手脚偶痒，夜已能平日寝息。

再予原方7剂。

三诊：3月29日。

患者手麻未发，身痒全除，夜眠及饮食、二便一切平日。脉已较有劲。

原方7剂续服。

四诊：4月5日。

诸症病愈，停药。于今未再复发，躯壳一直健康。

按：由此案可知，对痒、麻诸症，首应分清虚实。痒虽有虚有实，但麻则多属血虚及气虚。而痒已兼麻，则诠释此痒属虚证已内情毕露。这是此案最终能赶快获效的基本辨证重心。从中亦可体会到王氏养血息风养肝方治此确有信服疗效。

（四）心得施展

论脉千里取之有劲并非辨实证的依据。

中医辨证，其三要素为病因、病位、病性。其中辨病因最为进犯。辨病因即为辨虚实。《内经》云，“邪气盛则实，精气夺则虚”，可见，判断虚实即判断东说念主体疾病到底是由于浩气虚而引起，还是因邪气实而引起，因此是辨病因。一般教科书及诸家敷陈均合计，对切脉而言，有劲为实，无力为虚，天然，这里的有劲、无力是指千里取。但本质临床中却在很厚情况下并非如斯。许多千里取有劲的脉象，其病却为虚证。这就给临床判断疾病本质带来了极大困难，也为脉象在中医会诊学中的进犯性和可靠性打了问号。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“须眉平东说念主，脉大为劳，极虚亦为劳。”一般顺文衍义，往往将“脉大为劳”解释为脉大而无力为劳，关联词，“极虚”本质上就是无力了，那么岂不是前后重复了吗？其实，这句话是说，脉按之极为有劲是虚劳，脉按之极为无力亦然虚劳。这与临床本质亦然相符的。如张景岳在《景岳全书·脉神章》中说：“弦强类实，而真阴、胃气大亏及阴阳关格等证，脉必豁大而弦健，是强不可概言实。”又说：“凡脉见弦急者，此为土败木贼，大非吉兆。”既然如斯，到底应当如何正确辨脉呢？张景岳说：“凡治病之法，有当舍证从脉者，有当舍脉从证者，何也？盖证有真假，脉亦有真假，凡见脉证有不投合者，则必有一真一假……病而遇此，最难下手，最易差错。”那么如何采纳呢？张景岳说：“大都证明脉虚者，必其证为假实也；脉实证虚者，必其脉为假实也……盖实有假实，虚无假虚，此其是以无假也。大凡脉证不对者，中必有奸，必先察其虚，以求根蒂，庶乎无误，此诚不易之要法也。”笔者在临床中反复践诺，体会到张景岳此论完全正确。例如癌症病东说念主，虽有肿瘤在体内，病属晚期，肿物很大，凭此一丝完全不错视作实证，但如脉软弱无力，却应当作虚证看，予以补益方可缓解病情，如一味攻逐，则足以促其早一火。又如肝风病，乃隧说念虚证，但按脉却弦劲有劲，此时如作实证看，妄予或清热、或攻下，病即赶快恶化以致不救。那么，如何区分脉之有劲何者为确切，何者为假实呢？笔者合计，《内经》早已给出谜底。《素问·玉机真脏论》曰：“脉弱以滑，是有胃气。”这里的“滑”，即有劲之义，而这里的“弱”，并非软弱无力之谓，而是言其从容祥和之象。故张景岳引高阳生言“阿阿软若春杨柳，此是脾家脉四季”。可见，无论脉之有劲到何种进程，只须按之从容祥和，即为确切实证之脉，反之，毫无祥和之象，而是责责然劲急刚烈，则此种有劲必为大虚之证。本节所选笔者(2)案，脉弦紧有劲即为此种脉象，但勾通全部症状，却熟悉血不养肝，肝风窜犯经络之虚象，故最终予王氏养血息风之养肝方药合黄芪生脉饮而效。在肝风病中，此类脉象相配常见，故在此特加强调，以备临床器二不匮。

六　暖土以保暖风

（一）原文

一法曰：暖土以保暖风，如《金匮》《近效》白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。是暖土以保暖风之法。此非治肝，实补中也。

（二）造就

此治肝第十三法。《近效》白术附子汤载于《金匮要略·中风历节病脉证并治》之附方中，“治风虚头重眩苦极，不知食味，暖肌补中，益精气”。方由白术二两、附子一枚半（炮，去皮）、甘草一两（炙）构成。以上三味，锉，每五钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七成去渣，温服。

对于王氏此法此方，《中医各家学说课本》（二版教材）说：“脾胃阳气软弱，外则易遭风寒之邪侵袭，内则易为肝肾浊阴上犯，故无论外感内伤，凡因中气软弱引起的头重眩晕，都属于风虚边界。这类病证，欲治其风寒，必须先补其已虚的中气，即所谓'扶正达邪’之义。方如《近效》白术附子汤，治风虚头重，眩苦极，不知食味，即属此法。”而且，在而后谈到《夜话录》的不足之处时并说：“这是一套比较完好意思的肝病疗养标准，若非学识造就两皆丰富，很难达到这个境地。不过，其中也有不尽然处……暖土御风寒（笔者按：王氏本谓“暖土以保暖风”）一法，用大建中或附子理中，其效尤捷于白术附子汤。”

对于此课本的说法，笔者合计其中天然有合理的可参考处，但亦有“不尽然”处。对于王氏这段原文，有两个词汇最应注目，一个是“寒风”，一个是“风虚”。“风虚”一词，在《金匮》原文中已有，从其“暖肌补中，益精气”之句看，此“风虚”根蒂与外感无涉。既然如斯，王氏所谓“暖土以保暖风”之“寒风”，当亦熟悉内伤，不然，当不曰“寒风”，而直称“风寒”可也。或曰“此乃在外之风寒之邪乘虚侵袭”，不出所料，则应取王氏其后“搜肝”之法，即搜风之药与补中之品共用，但此处却绝无搜风之药，乃隧说念“补中”。可见，这里的“寒风”纯由内伤虚证所出，并无邪实可言。此乃土虚而木动之证。由于脾土阳气大衰，阳虚则生内寒，阳虚则土湿不运，阳虚则中土伪善、不固，于是，土中之木根蒂动摇，最终导致肝木亦虚，肝木为风脏，故曰“风虚”。“风虚”者，“风”之“虚”也，故呈现头千里重而难举，眼花晕而苦极之象。此时脾土不运，天然毫无食欲，食亦不知其味。此种病证雷同外感风邪，亦雷同寒邪外中，但只是症状相似汉典，却无任何外感症状并见，如“脉浮、头项强痛而恶寒”，如“发烧”，或如“鼻塞、喷嚏、流涕”之类。因此，王氏才称其为“寒风”而不称其为“风寒”。此由阳虚内寒而生风，故必须从本施治，“暖土”即可，而不必再散寒、散风。方取《近效》白术附子汤，其中除以炙甘草、生姜、大枣补益中气以吞并营卫外，更用白术与附子相伍，从中焦温健脾阳，崇实脾土，如斯则肝木肃肃于中，不再动摇不定，反而可成国家栋梁，以上诸症天然病愈。学者冒昧土虚则木动、木动则风摇之理深加体会。

至于课本所云此方不如大建中汤及附子理中汤效捷，笔者以为未必。盖三方各有其主症在。如头眼花晕特甚，以致头千里重而弗成抬举，并伴不知食味，则此方疗效最好。而如头旋虽甚，但非头重不举，而是腹中凄婉剧烈，上冲皮起，出见有头足，伴严重吐逆，则用大建中汤；如昆仲不温，腹痛便溏，则用附子理中汤。王氏此法乃从践诺中来，并被践诺磨真金不怕火而证明者，吾辈当笃信不疑。

本书既言治肝，为何又选用“此非治肝，实补中”之方？盖“诸风掉眩，皆属于肝”，病已头重眩苦极，乃土虚而木动，最终已影响及肝，不过此乃最终病位，非原发病位。另外，肝气、肝风、怒气诸病，其头眩多伴有头胀，而此头眩主症却为头重，即头千里重，折腰而弗成抬举，可见乃有疑似辨证对比之说念理在，示后东说念主应分清原发病位是在脾还是在肝，慎勿误治也。而后第十八法，“补母”以“六味丸、大补阴丸之类”，雷同寓有治标与治本、治原发病位与治最终病位之辨，读者可互参。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)周　大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令东说念主麻痹、肉瞤、心悸、汗泄、浮夸，乃里虚欲暴中之象。议用封固护阳为主，无暇论及痰饮他歧。

东说念主参　黄芪　附子　熟术

按：此《近效》白术附子汤去草、姜、枣，加参、芪法，叶氏称此为“封固”法。大寒节为冬季之末，《内经》合计土寄旺于四季，故云“大寒”为“土旺节候”。土旺则阳气本应封藏壮健，且赶巧中年，膂力尚壮，更应如斯。但因“劳倦”，即由于内伤，脾土之阳气反而弗成储藏，以致植根于土中之肝木动摇不定，而呈“内风动越”之“麻痹、肉瞤、心悸、汗泄、浮夸”诸象。“里虚”而脾阳不藏，则在外之卫阳不固，恐有“暴中”即猝然昏仆之可能，此时即使夹有痰饮之邪，亦无暇东顾，只不错封固之法，固其脾肾阳气，不然肝风动摇，风阳外泄，大汗一出，即气脱矣。可见，《近效》白术附子汤乃封固脾土阳气之祖方，另加参、芪，不过增其补气之力汉典。封脾土而固阳气，从而制止肝风之动越，其中孰为标，孰为本；孰为原发病位，孰为最终病位，不言自明。

(2)某二一　脉细自汗，下体怯冷，卫阳式微使然。

黄芪三钱　熟附子七分　熟白术一钱半　炙草五分　煨姜一钱　南枣三钱

按：此亦属汗证。自汗虽因卫阳式微不固，但脉细而下体祛冷，则诠释脾肾阳虚，阳虚而封固无力，且卫气出于下焦，故卫阳式微而自汗。此时亟当封固，故培之、补之，方以《近效》白术附子汤原方加黄芪而效。近代医家张锡纯合计：“凡东说念主元气之脱，皆脱在肝，故东说念主虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”张氏除用山萸肉补肝固脱外，亦常用黄芪，合计“黄芪之性温而高潮，以之补肝，原多良师益友之妙用……凡遇肝气软弱弗成条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主……服之覆杯即收效验”。《近效》白术附子汤所治之“风虚”证，实即肝虚证，以肝为风木之脏也。但此乃因脾阳虚衰而导致的风木不固之虚，故以此方封固之，而加黄芪，恰好补其肝虚，况兼固护卫阳，一举两得，此是以叶氏常用也。

以上两案，均为汗证，且均以《近效》白术附子汤封固之。(1)案之“麻痹、肉瞤、心悸”诸症，乃肝风病所常见，叶案虽毋庸本方疗养“头重眩苦极”者，但融会贯通，举一反三，知“头重眩苦极”当亦属此病。肝风病乃纯虚之证，故曰“风虚”。此笔者强调其为内伤，而涓滴不涉外感之意义所在。

(3)脉小肢麻，属阳微失护，痰饮内阻。日久有类中之患。

术附汤

（选自《未刻本叶氏医案》）

按：此“术附汤”即《近效》白术附子汤，在《临证指南医案·附录集方》中有载，其方即由白术、附子、甘草、生姜、大枣构成。

所谓“阳微失护”，与前二案所谓“阳气不藏，内风动越”以及“卫阳式微”之意疏通，因此(1)案才有“欲暴中”之虑，(2)案才有自汗之象，而此案则更云“日久有类中之患”。“暴中”与“类中”，均属肝风动摇之最甚者，以致猝然昏仆，不省东说念主事，而溯其根源，却在于脾土之阳虚。此案脉小，即土虚之象；而肢麻，则为风动之象。土虚则木摇，木摇则风动，正稳当运用术附汤之机理。至于“痰饮内阻”，(1)案合计已无暇顾及，仍当以此方“封固护阳为主”。可见，在有些情况下，雷同《近效》白术附子汤证病情是不错出现痰饮证候的，只是叶氏合计一朝脾阳壮旺，痰饮可随之湮灭，故仍当以术附汤补中为主，而不必再加化痰之品。

2 王旭高医案

顾　头眩心悸，脉千里弦者，饮也。病发则吐逆酸水，满背气攻作痛，得嗳则痛松。此浊阴之气上攻阳位，当以温药和之。

熟附子　桂木　半夏　陈皮　冬术　川椒　茯苓　千里香

按：遍查《环溪草堂医案》，亦未见选用《近效》白术附子汤原方之案例。本案所拟乃其加减方，用治痰饮病者。此前撮要之叶氏三案，(1)(3)两案均谈到此方证有触及痰饮之可能，从本案恰可得以诠释。对此类证候到底应否顾及痰饮，值得探讨。徐灵胎对叶氏(1)案即有“此当扶正托邪，岂一味蛮补，病发不治矣”的月旦。王氏此案，痰饮现象更为赫然，诸如头眩心悸、吐逆酸水、满背气攻作痛、得嗳则痛松以及脉千里弦等，天然亦可用土衰而肝风动越解释，但确有饮邪，即“浊阴之气上攻阳位”作祟。溯其本源，仍由脾肾阳微所致，故仍以术、附补中为主，此外尚配伍陈皮、半夏、茯苓化痰祛饮，桂枝、川椒、千里香平降肝逆。如斯则恰与徐氏“扶正托邪”之论投合，达到补脾与化饮同治的盘算。可见徐氏之论确有可取之处。

3 程门雪医案

余某，男，成年。

初诊：1955年6月13日。

脉濡软，苔薄白，精神疲乏，头眩甚剧，短气，寐不佳，大便溏。

书云“头眩苦风虚者，近效白术附子汤主之。”今仿其意，增损以进。

黄厚附片一钱（先煎），炒白术一钱半，煅牡蛎四钱（先煎），煅龙齿三钱（先煎），抱茯神三钱，炙远志一钱，淮小麦四钱，焦白芍一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，炙甘草八分，炒香谷芽四钱，荷叶边一圈。

二诊：

近效白术附子汤加味，尚觉合度。头眩短气、神疲乏力较见轻减，便溏已实，胃纳稍香，小溲黄，苔薄腻，脉濡软。

再以原法收支治之。

炙黄芪三钱，黄厚附片一钱（先煎），炒白术一钱半，炙甘草八分，辰茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，煅龙齿四钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎），酒炒大白芍一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，淮小麦四钱，炒香谷芽四钱。

三诊：

头眩气短、神疲乏力续见进步。眠不佳，纳稍香，小溲黄，脉濡软，苔薄腻。

仍从前法收支以进。

炙黄芪四钱，黄厚附片一钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎），煅龙齿四钱（先煎），辰茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，炙甘草八分，炒冬术一钱半，大熟地三钱，酒炒菟丝子一钱半，川黄柏一钱半，淮小麦四钱，炒香谷芽四钱。

原按：风虚之眩，由于肾阳不温中土，中焦虚馁，无以御风，风性饱读励，故其眩甚剧。纳食减少，下为便溏，神疲乏力，亦均阳虚之征。《近效方》说：“风虚头重眩，苦极，不知食味。”“苦极”二字，刻画甚似。

近效白术附子汤，原方主治，“暖肌补中，益精气”，是温肾补脾之法。本例又参以仲景真武汤、甘麦大枣汤等方治之，以芪、附固表暖肌，用以御风，并佐以安神安祥、和胃升清之品，故收效甚速。三诊加入熟地黄、菟丝子与附子、黄柏相配，有均衡阴阳，且泄干冷（溲黄）之作用。

按：本案处方并非如二诊所谓“近效白术附子汤加味”，而是“近效白术附子汤加减”，是原方去生姜、大枣，再加诸药。其加味药物，基本上开始于两法。一为王旭高“缓肝”法，即一诊至二诊所用的焦白芍、陈广皮、淮小麦、炙甘草，并用炒枣仁代替大枣，此代替法亦为叶天士及王旭高所常用。二为上海火神派代表东说念主物祝味菊先生运用附子时的“温潜”法，即加用龙齿、磁石、酸枣仁、茯神四药，与附子相配伍。本案虽未用磁石，但另加煅牡蛎，其意疏通。至于三诊所加大熟地、川黄柏、菟丝子与附子、甘草同用，似又有火神派所珍摄的滋肾丸、封髓丹两方之含意。可见程老学术之俱收并蓄，而无派系之见。

本案所拟方药太杂，而无中心想路，是其一大舛误。仅用附子一钱、白术一钱半、炙甘草八分，早已销毁于其他无数药物之中，失去了制方之本意。脉濡软，诠释脾虚而湿甚，亦不适合牡蛎、龙齿重镇之品。既无“肝气甚”之象，用甘麦大枣汤亦无着落。其实，概括一二诊全部症状以及三诊的“小溲黄”，均诠释脾虚蕴湿，除神疲便溏、纳不香外，在上则因清阳不升而头眩、短气、寐不安，鄙人则因浊阴不降而小溲发黄，方取李东垣半夏白术天麻汤最为稳当。该方以黄芪合六正人汤健脾化湿，从中焦升清降浊，更以天麻息风治其头眩，苍术、黄柏、泽泻清化下焦干冷以治溲黄，药证相对，环环相扣，落幕当更好。

4 笔者医案

冯某，男，50岁。河北省井陉县微水镇农民。1994年10月18日初诊。

患者3天前突发头眼花晕，弗成昂首，觉头千里重以致必须折腰，混身疲困无力，弗成行走，由他东说念主搀扶来到诊室。询其有否呕恶之感，诉无。询其有无天摇地动之感，诉亦不赫然，只是弗成昂首，昂首辛苦而晕甚。再询其近来饮食如何，诉发病后即毫无食欲，对任何食品均涓滴不感兴味，只是在家东说念主劝说下才拼集吃上几口。大小便平日。只是身着厚衣，怕惧阴凉。两手微冷。诊其脉浮软宽大而无力。舌淡润苔薄白。

予王氏暖土以保暖风法。

制附片10克（先煎），白术10克，炙甘草10克，生姜3片，大枣6枚。1剂，水煎两次，分高下昼服。

二诊：10月19日。

今晨患者来诊，诉服上方仅1煎，眩晕即大减，已能昂首视物；再服1煎，眩晕湮灭，食已知味，精神膂力赫然好转。

再予原方2剂，逐日1剂，水煎服。

三诊：10月21日。

患者来诉，一切症状湮灭，饮食平日。嘱其停药。

按：此例是笔者于1994年10月去井陉县中病院带学生实习时所诊患者。此前从来莫得用过《近效》白术附子汤，对论中所云“风虚头重眩苦极”，亦繁重分解。经此例诊治，方知所谓“头重”，是头觉千里重，难以抬举而被动折腰之意。“眩”，即头晕之甚者，而且是在“头重”的伴随下发生的。换句话说，非“头重”之“眩”，则不属本方证。患者照实“不知食味”，对任何食品也吃不出味说念，高度厌食。脉象必见虚软无力。由此可见，《金匮》对《近效》白术附子汤证的主症叮咛得一清二楚，只须遵其应用即可，而且确有信服疗效。从中亦可体会到，本证并无外感症状，熟悉内伤虚证。由于在临床中并未几见，故东说念主多冷漠。本方药物很少，主要药物仅附子、白术、甘草，因此在临床应用时，为体会本方与证候的互相对应性，应当不予加减为好。不然过多地加减药物，反而诠释不知其主症安在。微辞了方剂所对应的主症，也就离开了立法制方之本意，就会错过准确运用该方剂的契机。

（四）心得施展

由“头重”激励的期望。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》在谈到《近效》白术附子汤证时说：“治风虚头重眩苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。”对这段话，应分三部分分解：①“风虚”，指本方证的病机，即病因、病位。②“头重眩苦极，不知食味”，是本方证的症状，其中有三，一是“头重”；二是“眩”，“苦极”是言其灾荒进程，超出了一般疾病的头重及眩；三是“不知食味”，即不知食品之味说念，厌食。③“暖肌补中，益精气”，是本方的功用、功能。“暖肌”，是指本方作用的病位在于肌肉，既然是“暖”肌肉，诠释原来肌肉例必不暖，不暖则意味着有寒、有湿，肌肉繁重阳气的温情。“补中”，即实脾；“益精气”，肾藏精，益精气即为补肾。辩论本方药物，虽然有5味，但主药却只是白术、附子、炙甘草。白术、炙甘草，不错视作半个理中汤，重在补中；附子、炙甘草，不错视作半个四逆汤，重在益精气。其中均有炙甘草镇守中焦；并有生姜、大枣协助，从中焦吞并营卫，化不满血，诠释本方主治的原发病位主要在脾，其次在肾。在脾，是补秉性；在肾，是温肾阳。补秉性则化湿；温肾阳则祛寒。诠释本方有祛除中下焦寒湿的作用。东说念主体上为阳，下为阴，阴邪，即中下焦寒湿之邪，往往在东说念主体阳气不足的情况下，俟机上逆，谓之“阴来搏阳”，亦谓之“浊阴上逆”。本证是由于浊阴上逆于头，寒湿之邪浸渍于头及颈项部肌肉，而致头重难举。此时，清阳被寒湿蒙蔽，而致眩晕不清。由于病发于中下焦，而寒湿之浊阴上逆严重，故病东说念主“苦极”，即灾荒极甚。对此证为何称作“风虚”？这就触及脾与肝、肌肉与筋的关系。本病原发病位在脾，寒湿困脾，故“不知食味”，由此影响到脾所主的肌肉。但脾属土，肝属木，脾虚而湿渍，植根于脾土中的肝木既不荣且不固，于是木动则风摇，而头眩；肌肉失去脾的养分，况兼被寒湿之邪浸渍，不仅失去束骨、利机关之力，而且失去了向筋运送气血津液的功能，导致了筋虚而无力。肝木失荣而不固，筋失养而无力，均属风之虚象，故曰“风虚”。“风虚”者，肝虚也，筋虚也。可见，导致“头重”而“眩”的最终病位，其实是在肝与筋。只是由于原发病位在脾，王旭高才说“此非治肝，实补中也”。

这里需要提神计议的是：同是“头眩”，如何区别原发病位在脾还是在肝？

治肝第九法曰，“肝风初起，头目昏眩”，此法曰，“风虚头重眩”，其症状区别只是在于“头重”与否。据临床体会，凡头晕眩，伴有头胀而有轻盈之感，则属于肝风，此时因血不养筋，则颈后筋肉觉僵硬而沉静；如伴有头千里而重着之感，则属于脾湿，此时因湿邪浸渍，则颈后筋肉觉柔滑而千里重。正因如斯，凡肝风者，觉头部傍边动弹沉静不灵；而脾湿者，则觉头部朝上挺抬千里重无力。肝风本为虚证，如阴血虚致使需息风潜阳滋肝之法者，并自愿头脑中发空，虽头胀亦喜按。脾虚而湿渍，浊阴上逆，其标则偏实，如脾虚不甚，湿邪亦不甚，只是“头重如裹”者，只须化湿健脾即可，以藿香浩气及平胃散之类即效；如脾虚致使寒湿亦甚，头重以致弗成抬举，则只好遴荐《近效》白术附子汤了。

七　肝风病小结

肝风病，是指病位在肝，清楚为游走或动摇不定一类症状的疾病。导致肝风病的原因有二：一为肝血虚，一为肝肾阴虚。导致肝血虚与肝肾阴虚，既可身分体不足，亦可因后天戕伐。就肝病的发展要领而言，则多因肝热与怒气耗伤。肝热与怒气本为实证，久伤肝血与肝肾之阴，病则逐步由实转虚，发展到隧说念肝风病，则隧说念是一种虚证了。

肝木失于阴血的滋养，则动摇不定而呈风象，故曰“肝风”。此时肝风既可朝上，亦可向外，窜犯不定。

肝风朝上，即“上冒巅顶”，以头目昏眩为主症，多属阴亏于下而阳亢于上。初起仍有肝热与怒气所遗之热象，如阴亏不甚，尚应“凉肝”，以息风和阳之法，所取药物乃辛散与凉泄并用，如羚羊角、牡丹皮、甘菊、钩钩、石决明、白蒺藜之类。其中牡丹皮并从内清其营热，石决明并从上潜镇肝阳。病久阴血亏虚已甚，热象所遗无几，则当以滋补肝肾阴血为主，所谓“熄风潜阳”，实即滋水涵木，故曰“滋肝”，所取药物以甘润酸敛咸降为主，如生地黄、女贞子、玄参、白芍、阿胶等味。以其头目晕眩而喜凉爽，恐仍有少许热象，故参以菊花辛凉清散；以其头目晕眩而胀，乃阳亢于上，故用牡蛎咸寒滋阴潜阳。

肝风向外，即“旁走手脚”，多因肝血虚而筋脉、肌肤失养。筋脉失养则“经络牵掣”，肌肤失养则“麻”。此时熟悉血虚，阳热之象已不存在，唯有虚风窜犯动摇不定之状，故应“养血熄风”，谓之“养肝”，药如生地黄、归身、杞子、牛膝、制首乌等品，以其血虚不濡而生内风，故加天麻以息风；以其血虚不运可致络瘀，并加茺蔚子通络。

由于木土关系最为密切，肝风一病常与脾胃干系。

肝风与胃干系，乃因胃阴不足，肝风乘袭，或因肝风袭胃，导致胃阴亏虚，两者常互为标本。发病既有肝风上逆之头眼花晕，亦有胃阴亏虚之纳少。此时当“滋阳明，泄厥阴”双管皆下，故曰“培土宁风”，选药以东说念主参、甘草、麦冬、玉竹滋阴培土，以白芍、甘菊泄木宁风。虽然总属酸甘化阴，但毕竟仍以甘药为主，故亦称“缓肝”。但此缓肝重在养胃阴以息风，与肝气病之缓肝重在补秉性以缓急者有赫然之不同。

至于“暖土以保暖风”而用《近效》白术附子汤法，其证则熟悉脾土之阳虚，土虚则木动，木动则风摇，其本在脾，其标在肝，原发病位在脾，最终病位在肝。此不仅与凉肝、滋肝、养肝诸法所治病本在肝者不同，而且与缓肝法所治病本同在肝与胃者亦迥然相异。可见，此乃对比辨似之论，意在说明另有“非治肝，实补中”之法也。

兹以图7简示于下：

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图7 肝风病小结

续：怒气病

2024.09.29..xz·www..com

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